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ANEMIA EN LA CONSULTA DE ANESTESIA II. RECOMENDACIONES

Enrique Vázquez Alonso
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ANEMIA EN LA CONSULTA DE ANESTESIA II. RECOMENDACIONES

En este segundo post vamos a completar la aproximación al estudio de la anemia preoperatoria.

 

Además de contar con el nivel de hemoglobina para el diagnóstico de la anemia, nos servirá también el resto del hemograma así como el recuento de reticulocitos.

 

El Indice de producción de reticulocitos (IPR) evalúa el efecto de la eritropoyetina sobre la médula ósea.

 

Si el IPR < 2 indica anemia hipoproliferativa o respuesta inadecuada de la médula ósea. En estos casos, la obtención del volumen corpuscular medio (VCM) o media del volumen individual de los eritrocitos nos orientará en el diagnóstico hacia una anemia que podrá ser, según el valor normal de 80-100 fentolitros, microcítica, normocítica o macrocítica.

 

MICROCITICA

déficit de hierro (causa más frecuente cuyo despistaje vimos en un post anterior en base a la ferritina y/o saturación de la transferrina) y

talasemia (segunda causa más frecuente) cuya sospecha puede hacer necesario derivar a nuestro paciente al hematólogo,

anemia de las enfermedades crónicas, menos frecuente, a cuyo diagnóstico se suele llegar por exclusión.

 

NORMOCITICA

la pérdida sanguínea aguda es lo primero a descartar. Otras causas son enfermedades hepáticas, renales, inicio de tratamiento con hierro, déficit de vit B12 o fólico, anemia aplásica, mielodisplásica o de enfermedad crónica.

 

MACROCITICA: a su vez y en función de la presencia de megaloblastos puede ser

megaloblástica: el déficit de vit B12 y/o ácido fólico es la causa más frecuente, aunque también en la etiología puede intervenir la quimioterapia, los anticonvulsivantes, la mielodisplasia y la anemia aplásica.

no megaloblástica: las anemias hipoproliferativas macrocíticas sin megaloblastos suelen deberse al enolismo, a enfermedades hepáticas o a hipotiroidismo.

 

Si el IPR > 2 indica una respuesta adecuada de la médula ósea ante la pérdida hemática o bien una hemólisis. La medición de la bilirrubina directa e indirecta, así como la lactodeshidrogenasa, niveles de haptoglobina y el test de Coombs orientarán el diagnóstico.

 

 

 

RECOMENDACIONES PARA LA ANEMIA PREOPERATORIA

 

RECOMENDACION 1

Los pacientes candidatos a cirugía electiva deben tener una determinación de hemoglobina 28 días antes del procedimiento en la medida de lo posible (Grado 1C).


RECOMENDACION 2

En realidad es una sugerencia, y se trata de que la Hb preoperatoria en cirugía electiva debe estar en valores normales (Grado 2C).

 

RECOMENDACION 3

Se deben realizar pruebas de laboratorio para evaluar la anemia por déficits nutricionales, insuficiencia renal crónica, y/o enfermedad inflamatoria.

 

RECOMENDACION 4

Las deficiencias nutricionales deben ser tratadas. Concretamente el suplemento de hierro está indicado en el preoperatorio en los casos de anemia por déficit de hierro confirmado, tanto oral como intravenoso.

 

RECOMENDACION 5

Los agentes estimulantes de la eritropoyetina se utilizarán en pacientes anémicos en lo que se han descartado deficiencias nutricionales o se han corregido (Grado 2 A). Estos pacientes deben recibir además suplementos de hierro de forma concomitante para optimizar la dosis respuesta de la estimulación de la eritropoyesis y la producción de glóbulos rojos.

A tener en cuenta que algunos autores contraindican la utilización de eritropoyetina en pacientes con cáncer por poder presentar progresión tumoral o recurrencia. De cualquier manera, la hemoglobina objetivo no debe ser mayor de 12 g/l y siempre se indicará tromboprofilaxis.

MINITEST #19: ANEMIA

Enrique Vázquez Alonso
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Renovamos la sección de ministest con uno dedicado especialmente a la anemia, una circunstancia bastante frecuente en nuestra consulta de anestesia. Esperamos que os sea entretenido y os sirva para poneros a prueba en este campo. Un saludo.

 

 

1º Una de las siguientes afirmaciones es falsa:

 

  1. La hemoglobina preoperatoria es el mejor predictor de transfusión sanguínea.
  2. La anemia preoperatoria es un predictor independiente de morbimortalidad.
  3. La sepsis es más frecuente en pacientes transfundidos.
  4. La eficacia de la terapia con hierro oral es similar cuando se emplea la vía intravenosa.

 

 

2º Respecto al riesgo de transmisión viral es cierto que:

 

  1. 1:300.000 para hepatitis B.
  2. 1:1.150.000 para hepatitis C.
  3. 1:1.500.000 para HIV.
  4. Todas son correctas.

 

 

 

3º Cuál de los siguientes valores descarta un déficit de hierro:

 

  1. Ferritina sérica > 100 µg/l.
  2. Saturación de transferrina > 20 %.
  3. Una sideremia > 50 mg/dl.
  4. a y b son correctas.

 

 

 

4º La anemia por déficit de ácido fólico y/o vitamina B12 se caracteriza por:

 

  1. Déficit de hierro.
  2. Insuficiencia renal crónica.
  3. Buena respuesta al hierro iv.
  4. Saturación de transferrina > 20 %.

 

 

 

 

5º En una anemia microcítica cuál es el dianóstico menos probable:

 

  1. Anemia ferropénica.
  2. Déficit de ácido fólico.
  3. Talasemia.
  4. Anemia de enfermedad crónica.

ANEMIA EN LA CONSULTA DE ANESTESIA I

Enrique Vázquez Alonso
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ANEMIA EN LA CONSULTA DE ANESTESIA I

El manejo sanguíneo se define como la utilización correcta de la sangre y sus componentes con el objetivo de minimizar su uso y, por tanto, sus efectos secundarios (enfermedades infecciosas, reacciones transfusionales, inmunomodulación, etc).

Las estrategias de prevención de la transfusión consisten en

  • identificar, evaluar y manejar la anemia,

  • optimizar la hemostasia y

  • establecer guías clínicas para una correcta administración de sangre y derivados.

Precisamente nos vamos a centrar en el presente post en el primer punto de esta estrategia de ahorro de sangre cual es el manejo de la anemia, que empieza en la consulta de anestesia.

La masa eritrocitaria circulante estimada por la concentración de hemoglobina es el factor predictor de transfusión más importante. Pero es que, además, la anemia es un factor de riesgo independiente de morbimortalidad postoperatoria.

¿Qué debemos hacer con los pacientes en la consulta de anestesia con anemia: Hb<13 g/dl en varones y Hb< 12 g/dl en mujeres?

La evaluación de la anemia debe empezar con un estudio inicial de la disminución de la eritropoyesis secundaria a un déficit de hierro que puede ocurrir en presencia o ausencia de inflamación.

La absorción oral de hierro se inhibe en presencia de hepcidina (proteína responsable del control de la absorción intestinal de hierro en condiciones normales) debido a la inflamación donde se aumenta este péptido, mientras que las pérdidas crónicas de sangre constituye una importante causa de déficit de hierro en ausencia de inflamación.

La disminución de la eritropoyesis por un déficit de hierro puede producir anemia por un déficit absoluto de los depósitos de hierro, un síndrome de secuestro de hierro debido a la inflamación, o a una deficiencia funcional de hierro por una estimulación de la eritropoyesis por eritropoyetina.

Otros diagnósticos a tener en cuenta deben incluir enfermedad renal crónica o cáncer oculto.

El screening y la detección de la anemia se debería hacer al menos un mes antes de una cirugía electiva (Grado 1C).

¿Cómo se evalúa el déficit de hierro?

Para evaluar el déficit de hierro nos ayudaremos de unas determinaciones analíticas:

ferritina sérica y el nivel de saturación de la transferrina.

La ferritina es la principal proteína almacenadora de hierro y su valor plasmático es proporcional a los depósitos de hierro. Se utiliza para el diagnóstico de las anemias ferropénicas. Valores por debajo de 30 µg/l indica déficit de hierro, mientras que un valor superior a 100 µg/l lo descarta.

La transferrina es la proteína transportadora específica del hierro en plasma. En el adulto siempre hay cerca del 33% de receptores de transferrina ocupados por hierro, mientras que los valores de saturación de la transferrina menores del 20% son compatibles con anemia ferropénica.

SI Ferritina sérica < 30 µg/l  y/o saturación de transferrina < 20% indica déficit de hierro, y habría que considerar la derivación a gastroenterología para descartar un proceso maligno digestivo como causa de la anemia así como iniciar terapia con hierro (oral o intravenosa en caso de intolerancia de la vía oral, problemas gastrointestinales de captación o tiempo limitado antes de una cirugía).

SI Ferritina sérica  30 – 100 µg/l  y/o saturación de transferrina < 20% habría que descartar un déficit de hierro, y se indica la terapia con hierro de forma similar al apartado anterior. En caso de no obtener respuesta, el diagnóstico por exclusión sería el de anemia por enfermedad crónica. En este caso se estaría indicada la terapia con eritropoyetina para estimular la eritropoyesis.

SI Ferritina sérica > 100 µg/l  y/o saturación de transferrina > 20% indica que no existe déficit de hierro, y lo que se plantea ahora es el estudio de la función renal:

Si creatinina sérica y/o tasa de filtración glomerular alterada, indica anemia de insuficiencia renal crónica y se derivaría al nefrólogo.

Si creatinina sérica y/o tasa de filtración glomerular normal, el siguiente paso sería medir los niveles de vitamina B12 y/o ácido fólico:
Si normal, diagnóstico por exclusión de anemia por enfermedad crónica.

Si bajo, se indicaría terapia con vitamina B12 y/o ácido fólico.

En las referencias bibliográficas podéis consultar el algoritmo de la NATA (Network for Advancement of Transfusion Alternatives).

Bibliografía recomendada

1. Goodnough, L. T., Maniatis, A., Earnshaw, P., Benoni, G., Beris, P., Bisbe, E., Fergusson, D. A., Gombotz, H., Habler, O., Monk, T. G., Ozier, Y., Slappendel, R. & Szpalski, M. Detection, evaluation, and management of preoperative anaemia in the elective orthopaedic surgical patient: NATA guidelines. British Journal of Anaesthesia 106, 13–22 (2011).

2. Goodnough, L. T. & Shander, A. Patient blood management. Anesthesiology 116, 1367–1376 (2012).

ESTADÍSTICAS MINITEST #18: MONITORIZACIÓN DE LA CONSCIENCIA

Martín R. Banqueri
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En los próximos días comenzaremos con un nuevo bloque de contenido dedicado a la sangre por lo que hoy toca resolver las estadísticas de acierto de los que completasteis el test de la monitorización de la consciencia. Un saludo

OPTIMIZACIÓN RÁPIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL MEDIANTE NIRS

Enrique Vázquez Alonso
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OPTIMIZACIÓN RÁPIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL MEDIANTE NIRS

En el último post de la triple low revisábamos cómo la realización de maniobras terapeúticas como la administración de fluidos y/o vasoactivos pueden influir en la reducción de la morbimortalidad perioperatoria al tratar la hipotensión o presión arterial media menor de 70 mmHg en cirugía no cardíaca especialmente en el contexto de la triple low (valores bajos de TAM, BIS y MAC). Una de las posibles razones que influyen en mejorar la mortalidad de los pacientes que no forman parte de la triple low parece que se debe a una mejor perfusión cerebral.

Pero hay un subgrupo de pacientes en los que el límite de la TAM en 70 mmHg puede no ser óptima para asegurar una adecuada presión de perfusión cerebral, ej. hipertensos (curva de autorregulación cerebral desplazada a la derecha) o pacientes con una presión intracraneal elevada en los que la presión de perfusión cerebral puede ser inadecuada con una TAM aparentemente «normal» (PPC = TAM – PIC).

Precisamente aquí os mostramos un breve caso clínico que nos encontramos para realizar una craniectomía descompresiva por hipertensión intracraneal rebelde a tratamiento médico. Se trata de un varón indigente de 30 años de edad que ingresa en el hospital por urgencia por hipotermia y bajo nivel de conciencia. Una vez estabilizado en el área de observación y con una imagen ocupante de espacio en el TAC craneal es ingresado en la planta de neurocirugía para completar estudio con resonancia nuclear magnética y posible biopsia. En su estancia en planta sufre un grave deterioro del nivel de conciencia que motiva su ingreso en UCI y, posteriormente pasa a quirófano intubado y ventilado.

En el transcurso de la craniectomía además de la monitorización básica disponemos de una línea arterial ya canalizada, que muestra una TAM de 87 mmHg. Desde luego la monitorización invasiva de la tensión arterial es imprescindible en cualquier procedimiento intracraneal pero, ¿es su TA adecuada y segura?

Disponemos de una monitorización no invasiva y rápida para poder responder a nuestra duda: la espectrometría cercana al infrarrojo que nos dará información de la oxigenación cerebral. Si analizamos la siguiente foto veremos que el valor del rSO2 de entrada es de 50 para una TAM de 87 mmHg.

 

Si realmente el aumento de la presión intracraneal puede impedir que una TAM de 87 mmHg resulte en una adecuada presión perfusión cerebral, ¿ qué ocurre al administrar 15 mg de efedrina en bolo?

El aumento manifiesto de la TAM hasta 130 mmHg como vemos en la fotografía se traduce en aumento del NIRS a 66:

Por tanto, la utilización del NIRS si está disponible nos puede permitir una aproximación casi inmediata para evaluar el aporte de oxígeno cerebral, que en este caso, mostró un importante incremento paralelo al ascenso de la TAM.

La utilización de un vasoactivo intraoperatorio (ej, efedrina) puede servir de guía para la utilización de vasoactivos en el postoperatorio (ej, noradrenalina) para adecuar la presión de perfusión cerebral en el periodo postoperatorio.

Determinados pacientes podrían estar incluidos en el grupo de la triple low a pesar de tener una TAM aparentemente normal.

 

Bibliografía recomendada

1. Nissen, P., Brassard, P., Jørgensen, T. B. & Secher, N. H. Phenylephrine but not Ephedrine Reduces Frontal Lobe Oxygenation Following Anesthesia-Induced Hypotension. Neurocrit Care 12, 17–23 (2010).

2. Moppett, I. K. Effects of ephedrine, dobutamine and dopexamine on cerebral haemodynamics: transcranial Doppler studies in healthy volunteers. British Journal of Anaesthesia 92, 39–44 (2004).

MORTALIDAD POSTOPERATORIA Y TRIPLE LOW

Enrique Vázquez Alonso
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MORTALIDAD POSTOPERATORIA Y TRIPLE LOW

En el número de Junio de 2012 de Anesthesiology, Sessler y cols publican un revisión retrospectiva basada en una base de datos de la Cleveland Clinic donde estudian la mortalidad postperatoria en pacientes mayores de 16 años en cirugía no cardíaca en una población de 24120 pacientes.

 

Concretamente utilizaron un registro electrónico, el Cleveland Clinic Perioperative Health Documentation System donde se anotan las variables médicas derivadas del acto anestésico así como datos administrativos, mientras que la mortalidad a los 30 días se obtiene del registro de mortalidad de la seguridad social (United States Social Security Death Index).

 

Hay un interés creciente sobre el manejo anestésico y su papel en los resultados a largo plazo. El mantenimiento de la temperatura corporal, una volemia adecuada o la transfusión pueden influir en la morbimortalidad. Pero además, hay dos factores que han sido relacionados con la mortalidad postoperatoria:

 

tensión arterial media (TAM) baja

 

nivel hipnótico profundo

 

 

La obtención de la TAM, fácil de obtener, se ha relacionado con riesgo aumentado de ictus o infarto de miocardio cuando el valor es menor de 75 mmHg, y además puede aumentar la mortalidad en el primer año.

Respecto al segundo factor, hay varias formas de diagnosticar un nivel hipnótico profundo, siendo el índice biespectral (BIS) el análisis electroencefalográfico mejor validado. Precisamente, un BIS menor de 45 mantenido en el tiempo ha sido relacionado con peores resultados postoperatorios en población de riesgo (ancianos, pacientes oncológicos y cirugía cardíaca).

 

La respuesta ESPERADA en los pacientes anestesiados con agentes halogenados a una concentración alveolar mínima (MAC) elevada es hipotensión y bajo valor del BIS. La hipotensión vendrá ocasionada por el efecto depresor miocárdico y vasodilatador de los agentes halogenados, mientras que los valores bajos de BIS son el resultado de la hipnosis profunda.

 

Sin embargo, una baja TAM y/o bajo BIS en pacientes con son anestesiados con baja MAC constituye una respuesta ATIPICA, y puede ayudar a identificar a pacientes que son anormalmente sensibles a los anestésicos con un mayor riesgo de complicaciones.

 

De ahí viene ese factor triple bajo (“triple low”) como “low” TAM, BIS y MAC. Precisamente, Sessler y cols evalúan los minutos en condiciones de triple low (TAM < 75 mmHg, BIS < 45 y MAC < 0,8) en relación a la duración del tiempo de hospitalización y el riesgo de mortalidad a 30 días.

 

Una vez identificados los factores que pueden influir en un mal resultado (TAM, BIS y MAC), la cuarta variable importante es el tiempo crítico necesario para que esa triple low aumente el riesgo de mortalidad así como de estancia hospitalaria: 15 MINUTOS. El riesgo aumenta en el intervalo de 30 a 45 minutos, para ser máximo a partir de 60 minutos. Un dato importante respecto al tiempo es que esos 16 minutos que empiezan a aumentar el riesgo de mortalidad no tiene que ser necesariamente continuos, simplemente es que se acumulen durante la intervención.

 

Es destacable que los valores bajos aislados de TAM, BIS o MAC muestran una mínima relación con la mortalidad, mientras que cuando se asocian dos de ellos, la mortalidad postoperatoria aumenta al doble, mientras que la combinación de los tres factores o casos de triple low, que ocurrió en el 6% de la población estudiada, la mortalidad postoperatoria se multiplica por cuatro. Por otra parte, el aumento de la estancia hospitalaria, aumentó aunque no de una forma tan marcada como la mortalidad.

 

Independientemente de que no sea posible llegar a establecer las causas de mortalidad, es un estudio sobre más de 24000 pacientes que relaciona valores bajos de TAM, BIS y MAC en anestesia inhalatoria, y que abre la puerta a intervenciones anestésicas comunes  (reducción de agente anestésico, optimización de fluidos y/o vasopresores etc) que podrían llegar a influir en la mortalidad postoperatoria.

De hecho, será interesante conocer el resultado de un ensayo clínico puesto en marcha a tal efecto, del que sin duda nos haremos eco.

 

Bibliografía

Sessler DI et al. Hospital stay and mortality are increased in patients having a “triple low” of low blood pressure, low biespectral index, and low minimum alveolar concentartion of volatile anesthesia. Anesthesiology, 2012; 116:1195-1203


 

INDICES DE VARIABILIDAD EN EL BIS

Enrique Vázquez Alonso
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INDICES DE VARIABILIDAD EN EL BIS

En el número de Abril de 2012 de Anesthesia&Analgesia se publica un editorial firmado por George Mashour y Michael Avidan donde presentan el índice de variabilidad compuesto (CVI) basado en un estudio de Mathews y cols y que se basa en el índice biespectral, la variabilidad del BIS (sBIS) y la variabilidad del electromiograma (sEMG). Este CVI se asocia con eventos somáticos intraoperatorios como movimientos relacionados con una insuficiente analgesia, en el contexto de un bloqueo neuromuscular moderado.

 

Mathews y cols en su estudio observacional prospectivo multicéntrico encontraron que el CVI predecía la aparición de eventos somáticos con una fuerte correlación, superior a la frecuencia cardíaca y la tensión arterial. Es por ello que los incrementos del CVI antes de que se produzca el evento somático podría ser útil para prevenir éstos en un tiempo real.

 

¿Qué sentido tiene el CVI?

En determinadas ocasiones, un mismo paciente no se comporta de la misma manera antes el mismo agente hipnótico a la misma concentración ni tiene el mismo valor del BIS, aspecto que podría explicarse por el distinto estímulo quirúrgico aplicado, lo que resultaría en un rápido incremento del BIS, acompañado incluso de un movimiento en caso de bloqueo neuromuscular moderado, motivado por una inadecuada analgesia en el contexto de una hipnosis suficiente.

Este es uno de los motivos por el que Mathews y cols introducen este nuevo índice, demostrando ser superior a la frecuencia cardíaca y la tensión arterial tanto en sus medidas estáticas como variables en la predicción de eventos somáticos relacionados con una posible inadecuada analgesia intraoperatoria.

 

Este artículo demuestra que mientras los estándares de monitorización cardiovascular y respiratoria están bien establecidos desde hace años, la monitorización de los agentes anestésicos sobre el sistema nervioso central sigue teniendo muchas lagunas.

Falta evidencia que demuestre que el EEG frontal y el EMG reflejen señales nociceptivas que ocurren primariamente en la periferia y en la médula espinal, así como el papel del CVI en el contexto de un bloqueo neuromuscular adecuado. Pero no por esto deja de ser válido este nuevo índice que requiere sin embargo nuevas investigaciones para dilucidar si viene para quedarse en nuestro arsenal de monitorización.

 

 

Bibliografía

George A. Mashour and Michael S. Avidan. Variability Indices of Processed Electroencephalography and Electromyography. Anesth Analg 2012 114:713-714.

Donald M. Mathews, Laura Clark, Jay Johansen et al. Increases in Electroencephalogram and Electromyogram Variability Are Associated with an Increased Incidence of Intraoperative Somatic Response. Anesth Analg April 2012; 114:759-770.


ENCUESTA SOBRE EL MANEJO PERIOPERATORIO DE LA ANTICOAGULACION/ANTIAGREGACION PLAQUETARIA Y TROMBOPROFILAXIS EN PACIENTES NEUROQUIRURGICOS Y NEUROCRITICOS

Enrique Vázquez Alonso
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ENCUESTA SOBRE EL MANEJO PERIOPERATORIO DE LA ANTICOAGULACION/ANTIAGREGACION PLAQUETARIA Y TROMBOPROFILAXIS EN PACIENTES NEUROQUIRURGICOS Y NEUROCRITICOS

La Sección de Neurociencias de la SEDAR pretende estudiar el manejo perioperatorio de la anticoagulación/antiagregación plaquetaria, así como las diferentes pautas de tromboprofilaxis en pacientes neuroquirúrgicos y neurocríticos en hospitales españoles.

Desde aquí queremos animar a todos los anestesiólogos que realizan su labor en España que rellenen la encuesta on line a través del siguiente link que encontraréis también en la página web de la SEDAR:

 

http://www.anestesiados.com/encuesta-sedar-neurocirugia/

 

 

Os dejamos la introducción que encontraréis en la encuesta.

Muchas gracias por vuestra colaboración

 

Estimado compañero/a:

En nombre de la Sección de Neurociencia de la SEDAR, te enviamos la presente encuesta, que trata sobre nuestra actuación ante el manejo de la tromboprofilaxis y antiagregación en pacientes neuroquirúrgicos y/o neurocríticos. El objetivo de la misma es conocer las prácticas clínicas que se realizan en estos pacientes, y en qué medida participan los Servicios de Anestesiología y Reanimación en su seguimiento.

La mayor parte de las preguntas son tipo test y se deben contestar señalando la opción que parezca MAS DE ACUERDO CON LA PRÁCTICA HABITUAL DE TU CENTRO. Algunas de las preguntas pueden tener respuesta múltiple. En el encabezamiento de cada pregunta se señala si la respuesta puede ser única o múltiple. Es imprescindible que se anote el Hospital del que proviene el formulario de encuesta para evitar duplicidades o ausencias La información obtenida se tratará de forma totalmente confidencial y el objetivo final es una puesta en común de todos los aspectos que abarca.

 

Por último, me gustaría informarte que el tiempo estimado para contestarla es de unos 20 – 25 minutos. Gracias de antemano por tu esfuerzo y colaboración.

 

Un saludo en nombre de la Sección de Neurociencia de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR)

Enrique Vázquez Alonso. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

Pablo Rama Maceiras. CHU. A Coruña

Neus Fàbregas Julià. Hospital Clínic. Universitat de Barcelona.

REVERSIÓN DE RIVAROXABAN / DABIGATRAN POR CONCENTRADO DE COMPLEJO PROTROMBINICO

Enrique Vázquez Alonso
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REVERSIÓN DE RIVAROXABAN / DABIGATRAN POR CONCENTRADO DE COMPLEJO PROTROMBINICO

Como decíamos en el anterior post, en breve empezaremos a enfrentarnos a pacientes candidatos a cirugía urgente, con la peculiaridad de estar anticoagulados con nuevos fármacos como el rivaroxaban o el dabigatran. Ya contamos las ventajas de su utilización pero, como contrapartida, no se dispone de un antídoto para corregir de manera inmediata la coagulación.

 

Recientemente, un grupo holandés ha publicado un estudio randomizado en 12 individuos sanos, valorando el efecto del concentrado de complejo protrombínico para corregir el efecto de rivaroxaban  y dabigatran sobre la coagulación.

 

Los individuos recibieron rivaroxaban 20 mg dos veces al día o dabigatran 150 mg dos veces al día durante dos días y medio, seguido de una dosis bolo de 50 UI/Kg de complejo protrombínico, o bien un placebo de suero fisiológico en un volumen similar. A los once días se repitió el protocolo pero intercambiando los anticoagulantes.

 

El rivaroxaban produjo una prolongación significativa del tiempo de protrombina  (15,8 frente a 12,3 seg del control) y lo más importante que este efecto fue inmediata y completamente revertido por el concentrado de complejo protrombinico (12,8 seg). Sin embargo, en el caso del dabigatran, que alargó significativamente el tiempo de tromboplastina parcial activado, no se afectó por la administración del complejo protrombínico.

 

A pesar del escaso tamaño de muestra, y de que el estudio está realizado en individuos sanos y no en pacientes reales tratados con estos nuevos anticoagulantes, sí que es el primer estudio realizado en humanos para investigar el efecto del concentrado de complejo protrombínico sobre rivaroxaban y dabigatran, con resultados a favor del rivaroxaban. La experiencia clínica futura aportará más claridad en este tema, pero los primeros pasos ya se están dando.

 

Bibliografía

ES Erenberg et al. Reversal of rivaroxaban ADN dabigatran by prothrombin complex concentrate. Circulation 2011;124:1573-1579.

 

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