En el número de Junio de 2012 de Anesthesiology, Sessler y cols publican un revisión retrospectiva basada en una base de datos de la Cleveland Clinic donde estudian la mortalidad postperatoria en pacientes mayores de 16 años en cirugía no cardíaca en una población de 24120 pacientes.

Concretamente utilizaron un registro electrónico, el Cleveland Clinic Perioperative Health Documentation System donde se anotan las variables médicas derivadas del acto anestésico así como datos administrativos, mientras que la mortalidad a los 30 días se obtiene del registro de mortalidad de la seguridad social (United States Social Security Death Index).

Hay un interés creciente sobre el manejo anestésico y su papel en los resultados a largo plazo. El mantenimiento de la temperatura corporal, una volemia adecuada o la transfusión pueden influir en la morbimortalidad. Pero además, hay dos factores que han sido relacionados con la mortalidad postoperatoria:

tensión arterial media (TAM) baja

nivel hipnótico profundo

La obtención de la TAM, fácil de obtener, se ha relacionado con riesgo aumentado de ictus o infarto de miocardio cuando el valor es menor de 75 mmHg, y además puede aumentar la mortalidad en el primer año.

Respecto al segundo factor, hay varias formas de diagnosticar un nivel hipnótico profundo, siendo el índice biespectral (BIS) el análisis electroencefalográfico mejor validado. Precisamente, un BIS menor de 45 mantenido en el tiempo ha sido relacionado con peores resultados postoperatorios en población de riesgo (ancianos, pacientes oncológicos y cirugía cardíaca).

La respuesta ESPERADA en los pacientes anestesiados con agentes halogenados a una concentración alveolar mínima (MAC) elevada es hipotensión y bajo valor del BIS. La hipotensión vendrá ocasionada por el efecto depresor miocárdico y vasodilatador de los agentes halogenados, mientras que los valores bajos de BIS son el resultado de la hipnosis profunda.

Sin embargo, una baja TAM y/o bajo BIS en pacientes con son anestesiados con baja MAC constituye una respuesta ATIPICA, y puede ayudar a identificar a pacientes que son anormalmente sensibles a los anestésicos con un mayor riesgo de complicaciones.

De ahí viene ese factor triple bajo (“triple low”) como “low” TAM, BIS y MAC. Precisamente, Sessler y cols evalúan los minutos en condiciones de triple low (TAM < 75 mmHg, BIS < 45 y MAC < 0,8) en relación a la duración del tiempo de hospitalización y el riesgo de mortalidad a 30 días.

Una vez identificados los factores que pueden influir en un mal resultado (TAM, BIS y MAC), la cuarta variable importante es el tiempo crítico necesario para que esa triple low aumente el riesgo de mortalidad así como de estancia hospitalaria: 15 MINUTOS. El riesgo aumenta en el intervalo de 30 a 45 minutos, para ser máximo a partir de 60 minutos. Un dato importante respecto al tiempo es que esos 16 minutos que empiezan a aumentar el riesgo de mortalidad no tiene que ser necesariamente continuos, simplemente es que se acumulen durante la intervención.

Es destacable que los valores bajos aislados de TAM, BIS o MAC muestran una mínima relación con la mortalidad, mientras que cuando se asocian dos de ellos, la mortalidad postoperatoria aumenta al doble, mientras que la combinación de los tres factores o casos de triple low, que ocurrió en el 6% de la población estudiada, la mortalidad postoperatoria se multiplica por cuatro. Por otra parte, el aumento de la estancia hospitalaria, aumentó aunque no de una forma tan marcada como la mortalidad.

Independientemente de que no sea posible llegar a establecer las causas de mortalidad, es un estudio sobre más de 24000 pacientes que relaciona valores bajos de TAM, BIS y MAC en anestesia inhalatoria, y que abre la puerta a intervenciones anestésicas comunes  (reducción de agente anestésico, optimización de fluidos y/o vasopresores etc) que podrían llegar a influir en la mortalidad postoperatoria.

De hecho, será interesante conocer el resultado de un ensayo clínico puesto en marcha a tal efecto, del que sin duda nos haremos eco.

Bibliografía

Sessler DI et al. Hospital stay and mortality are increased in patients having a “triple low” of low blood pressure, low biespectral index, and low minimum alveolar concentartion of volatile anesthesia. Anesthesiology, 2012; 116:1195-1203