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ANEMIA EN LA CONSULTA DE ANESTESIA I

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El manejo sanguíneo se define como la utilización correcta de la sangre y sus componentes con el objetivo de minimizar su uso y, por tanto, sus efectos secundarios (enfermedades infecciosas, reacciones transfusionales, inmunomodulación, etc).

Las estrategias de prevención de la transfusión consisten en

  • identificar, evaluar y manejar la anemia,

  • optimizar la hemostasia y

  • establecer guías clínicas para una correcta administración de sangre y derivados.

Precisamente nos vamos a centrar en el presente post en el primer punto de esta estrategia de ahorro de sangre cual es el manejo de la anemia, que empieza en la consulta de anestesia.

La masa eritrocitaria circulante estimada por la concentración de hemoglobina es el factor predictor de transfusión más importante. Pero es que, además, la anemia es un factor de riesgo independiente de morbimortalidad postoperatoria.

¿Qué debemos hacer con los pacientes en la consulta de anestesia con anemia: Hb<13 g/dl en varones y Hb< 12 g/dl en mujeres?

La evaluación de la anemia debe empezar con un estudio inicial de la disminución de la eritropoyesis secundaria a un déficit de hierro que puede ocurrir en presencia o ausencia de inflamación.

La absorción oral de hierro se inhibe en presencia de hepcidina (proteína responsable del control de la absorción intestinal de hierro en condiciones normales) debido a la inflamación donde se aumenta este péptido, mientras que las pérdidas crónicas de sangre constituye una importante causa de déficit de hierro en ausencia de inflamación.

La disminución de la eritropoyesis por un déficit de hierro puede producir anemia por un déficit absoluto de los depósitos de hierro, un síndrome de secuestro de hierro debido a la inflamación, o a una deficiencia funcional de hierro por una estimulación de la eritropoyesis por eritropoyetina.

Otros diagnósticos a tener en cuenta deben incluir enfermedad renal crónica o cáncer oculto.

El screening y la detección de la anemia se debería hacer al menos un mes antes de una cirugía electiva (Grado 1C).

¿Cómo se evalúa el déficit de hierro?

Para evaluar el déficit de hierro nos ayudaremos de unas determinaciones analíticas:

ferritina sérica y el nivel de saturación de la transferrina.

La ferritina es la principal proteína almacenadora de hierro y su valor plasmático es proporcional a los depósitos de hierro. Se utiliza para el diagnóstico de las anemias ferropénicas. Valores por debajo de 30 µg/l indica déficit de hierro, mientras que un valor superior a 100 µg/l lo descarta.

La transferrina es la proteína transportadora específica del hierro en plasma. En el adulto siempre hay cerca del 33% de receptores de transferrina ocupados por hierro, mientras que los valores de saturación de la transferrina menores del 20% son compatibles con anemia ferropénica.

SI Ferritina sérica < 30 µg/l  y/o saturación de transferrina < 20% indica déficit de hierro, y habría que considerar la derivación a gastroenterología para descartar un proceso maligno digestivo como causa de la anemia así como iniciar terapia con hierro (oral o intravenosa en caso de intolerancia de la vía oral, problemas gastrointestinales de captación o tiempo limitado antes de una cirugía).

SI Ferritina sérica  30 – 100 µg/l  y/o saturación de transferrina < 20% habría que descartar un déficit de hierro, y se indica la terapia con hierro de forma similar al apartado anterior. En caso de no obtener respuesta, el diagnóstico por exclusión sería el de anemia por enfermedad crónica. En este caso se estaría indicada la terapia con eritropoyetina para estimular la eritropoyesis.

SI Ferritina sérica > 100 µg/l  y/o saturación de transferrina > 20% indica que no existe déficit de hierro, y lo que se plantea ahora es el estudio de la función renal:

Si creatinina sérica y/o tasa de filtración glomerular alterada, indica anemia de insuficiencia renal crónica y se derivaría al nefrólogo.

Si creatinina sérica y/o tasa de filtración glomerular normal, el siguiente paso sería medir los niveles de vitamina B12 y/o ácido fólico:
Si normal, diagnóstico por exclusión de anemia por enfermedad crónica.

Si bajo, se indicaría terapia con vitamina B12 y/o ácido fólico.

En las referencias bibliográficas podéis consultar el algoritmo de la NATA (Network for Advancement of Transfusion Alternatives).

Bibliografía recomendada

1. Goodnough, L. T., Maniatis, A., Earnshaw, P., Benoni, G., Beris, P., Bisbe, E., Fergusson, D. A., Gombotz, H., Habler, O., Monk, T. G., Ozier, Y., Slappendel, R. & Szpalski, M. Detection, evaluation, and management of preoperative anaemia in the elective orthopaedic surgical patient: NATA guidelines. British Journal of Anaesthesia 106, 13–22 (2011).

2. Goodnough, L. T. & Shander, A. Patient blood management. Anesthesiology 116, 1367–1376 (2012).

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