Anestesiados – Web de terapéutica del dolor y anestesia

Doloridos: Ep.1. Dolor y Ejercicio

Martín R. Banqueri

-

2020/05/17

Bienvenidos al Episodio 1 de Doloridos.

Como ya sabéis Doloridos es una nueva aventura podcasters del equipo de Anestesiados.com y que en esta trayectoria se va a encargar del Dolor Crónico, faceta en la que nos encontramos actualmente a nivel profesional.

Este primer episodio dedicado netamente al dolor crónico lo dedicamos a la relación entre éste y el ejercicio físico. Es evidente que existe una relación entre ambos pero aún no conocemos por completo las implicaciones que el ejercicio físico tiene en el dolor crónico ni si su efecto va más a allá de una herramienta terapéutica o tiene efecto protector.

Tratamos de resolver estas cuestiones en este capítulo. Ojalá que lo disfrutes y te sea mínimamente útil.

Ahora puedes encontrarnos en: ivoox , Apple y Spotify.

Un saludo y cuidaros mucho!

Primer podcast de Doloridos

Martín R. Banqueri

-

2020/04/18

0

Después de varios años alejados de la realidad podcasters nos hemos propuesto de nuevo retomar las buenas costumbres y relanzar una serie de episodios de podcasts ahora centrados en el dolor. Al igual que hace unos años hicimos con Anestesia en la Red, un podcast que aún hoy en día sigue vigente en iTunes entre los más descargados de la categoría de medicina en castellano, queremos producir un nuevo podcast llamado «Doloridos» y que esperamos que poco a poco se haga un hueco en vuestros auriculares.

Doloridos es un podcast centrado en el Dolor Crónico, diagnóstico, terapia y demás aspectos de esta realidad que está en continuo crecimiento y sobre la que los anestesiólogos encabezamos un ejército multidisciplinar de especialistas que dedican sus esfuerzos a su tratamiento. Dada la gran variabilidad de síndromes y enfoques terapéuticos existentes en el ámbito de la medicina occidental y por supuesto en otras prácticas médicas, creemos necesario exponer nuestros conocimientos, comentarios y cuitas a la diversidad de oyentes de internet tanto si son especialistas como si son pacientes o simplemente interesados en el tema.

Desgraciadamente la realidad que impera actualmente en torno a la pandemia por el virus SARS-CoV2 nos obliga a emitir un primer episodio piloto (capítulo 0) en el que comentamos la realidad del COVID19 y nuestra opinión al respecto. Esperemos que lo disfrutéis y os unáis a estas escuchas periódicas y sean de vuestro agrado.

Terapia puente con heparina en FA, más perjudicial que beneficiosa

Martín R. Banqueri

-

2015/11/18

0

Terapia puente con heparina en FA, más perjudicial que beneficiosa

El primero de esos estudios en concluir resultados fue el estudio POISE-2 (1) del que nos hicimos eco en este post. El objetivo del estudio era registrar la incidencia de efectos adversos cardiovasculares de naturaleza isquémica que pudieran derivarse de los factores de riesgo, de la cirugía o de la retirada de aspirina en aquellos pacientes que la tomaban previamente, primordialmente muerte e infarto de miocardio, pero en un segundo plano también otros como accidente cerebrovascular, parada cardiaca, revascularización coronaria, embolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, fibrilación auricular de novo, amputación, rehospitalización por razón cardiovascular e insuficiencia renal aguda o diálisis. Junto a estos efectos de naturaleza isquémica o trombótica se registraron los que pudieran derivarse de un mayor riesgo de sangrado: sangrado masivo, hipotensión clínicamente importante y otros como accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca congestiva, infección y sepsis. Los resultados de dicho estudio fueron sumamente interesantes pues la tesis era que los pacientes a los que se administra aspirina tenían un mayor riesgo de sangrado con una mayor tasa transfusional, riesgo que se suponía compensado por la disminución de eventos trombóticos e isquémicos relacionados con el tratamiento con aspirina, y…resultó que no. El porcentaje de complicaciones fue muy similar en ambos grupos en cuanto a eventos cardiovasculares, de hecho no había diferencias estadísticamente significativas. Donde sí las hubo fue en el riesgo de sangrado que era más abundante en el grupo que tomaba aspirina, especialmente en cuanto a sangrado intraoperatorio. Por tanto independientemente de la causa que motivara la toma de Aspirina (a excepción de los pacientes con STENT que fueron excluidos del estudio) se arrojaba más eficaz retirarla preoperatoriamente que mantenerla en aras de un supuesto efecto tromboprotector.

El estudio POISE-2 demostró que la retirada de la aspirina preoperatoria no aumentaba el riesgo de eventos tromboembólicos ni cardiovasculares a la vez que disminuía el sangrado perioperatorio.

El segundo de estos estudios y es el que nos ocupa hoy, es el estudio BRIDGE basado en la necesidad de realizar un ensayo clínico que certificara la opinión de los diferentes expertos en cuanto a la necesidad de mantener una terapia anticoagulante del paciente en el periodo preoperatorio.

Los criterios de selección fueron:

1. Pacientes mayores de 18 años con FA crónica (paroxistica o permanente) o flutter que habían recibido terapia anticoagulante durante al menos 3 meses y que presentaban un INR en el momento de la inclusión de 2.0 a 3.0.

2. Inclusión para procedimiento quirúrgico electivo que requiriera suspensión de la terapia con warfarina (el estudio sólo se centró en esta medicación).

3. Pacientes que tenían al menos 1 criterio en el Score CHADS.

1. Pacientes que presentaban uno o más de los siguientes:
Válvula cardiaca mecánica, antecedentes de ICTUS, embolismo sistémico, o AIT en las 12 semanas anteriores, sangrado mayor en las seis semanas anteriores, aclaramiento de creatinina menor de 30 ml/min, plaquetas < 100.000/ml, cirugía programada cardiaca, intracraneal o espinal.

Los pacientes fueron aleatoriamente seleccionados para recibir terapia puente con Dalteparina sódica 100 UI/kg administrada subcutáneamente cada 12 horas frente a placebo.

El esquema de administración fue:

Día -5: Se suspende Warfarina.

Día -4: No se administra terapia alguna.

Día -3: Se comienza administración de heparina o placebo (según corresponda)/12h.

Día -2: Se continua la administración de heparina o placebo cada 12 horas.

Día -1: No se administra terapia alguna.

Día 0: Se realiza el procedimiento.

Día 1: Se administra placebo o heparina según corresponda junto a warfarina, en pacientes sometidos a cirugía de bajo riesgo de sangrado.

Día 2: Se continua con la administración de warfarina junto al fármaco en estudio (heparina o placebo) o se introduce warfarina por primera vez si el procedimiento se considera de alto riesgo de sangrado.

Día 3 y sucesivos: se continúa el esquema anterior hasta obtener un INR ≥ 2 en una determinación, en ese momento se suspende el fármaco evaluado (heparina o placebo).

Posteriormente se evalúan los resultados el día 37 tras la intervención mediante encuesta telefónica.

Se evalúan la presencia de eventos adversos primarios: ACV hemorrágico o isquémico, AIT o embolismo sistémico. Todos ellos junto al sangrado perioperatorio mayor.

Como eventos adversos secundarios: infarto agudo de miocardio, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar y muerte. El sangrado perioperatorio menor también adquiere este carácter secundario en el estudio.

En el estudio se inscribieron 1884 pacientes con carácter multicéntrico desde julio de 2009 a Diciembre de 2014. 950 pacientes fueron adscritos al grupo control y 934 al grupo de la terapia puente con dalteparina. La edad media fue de 71.7 años, y la media de peso de 95.8 kg. La media para el score CHADS2 fue de 2.3. Los procedimientos más comunes fueron gastrointestinales (44%), cardiotorácicos (17.2%) y ortopédicos (9.2%). El 89.4% de los procedimientos fueron clasificados como de riesgo menor de sangrado.

Los autores sostienen como conclusión que en aquellos pacientes con fibrilacion auricular cuyo procedimiento requiera de suspensión de la medicación anticoagulante (en este estudio, warfarina), la estrategia de no realizar terapia puente con heparina se muestra no inferior en la prevención de tromboembolismo arterial, sin embargo si se muestra eficaz en la reducción del riesgo de sangrado perioperatorio, que se muestra tres veces superior en los pacientes que realizan terapia puente. Según este estudio, la premisa de que la suspensión de warfarina preoperatoria puede conducir a un rebote hipercoagulativo no se sostiene.

Este trabajo se muestra consistente con los resultados de otros estudios no aleatorizados, así como los metananálisis observacionales realizados hasta la fecha.

Sin duda como estudio, resulta de una valía importante para nuestra práctica clínica y, estoy seguro futuras guías refrendarán, motivando un cambio en nuestra actuación perioperatoria a este respecto, esta vez, para simplificar las cosas.

1. Devereaux PJ, Mrkobrada M, Sessler DI, Leslie K, Alonso-Coello P, Kurz A, et al. Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery. N Engl J Med. 2014 Apr 17;370(16):1494–503.

2. Douketis, J. D., Spyropoulos, A. C., Kaatz, S., Becker, R. C., Caprini, J. A., Dunn, A. S., et al. (2015). Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine, 373(9), 823–833. http://doi.org/10.1056/NEJMoa1501035

Anticoagulación en pacientes con Fibrilación Auricular

Martín R. Banqueri

-

2015/11/09

0

Anticoagulación en pacientes con Fibrilación Auricular

Uno de los primeros artículos que estudian el tema de la necesidad o no de tratar con anticoagulantes/antiagregantes a los pacientes con FA crónica aparece hace ya 21 años publicado en Archives of Internal Medicine (1). Se trata de un metaanálisis de 5 ensayos clínicos en los que se comparan respectivamente 1889 pacientes tomando warfarina frente al grupo control y 1132 tomando aspirina en dosis de 75 a 325 mg según los estudios frente a 1133 del grupo que recibe placebo. Tras analizar los datos se concluye que en el grupo que recibe warfarina la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular es de un 60% frente al grupo placebo. Igualmente se concluye que en aquellos pacientes de riesgo bajo (menores de 65 años, sin historia de hipertensión, sin antecedentes de ACV, ni diabetes) no es necesario tratamiento anticoagulante alguno. La eficacia del tratamiento con aspirina requería en aquellos momentos mayores estudios.

Tras este primer estudio pionero, se llevan a cabo nuevos, para evaluar la eficacia de la aspirina como tratamiento en la prevención del ictus (2), pero son inconcluyentes en cuanto a la efectividad de la aspirina.

En un estudio en 1994 se concluye que warfarina reduce el riesgo de accidente cerebrovascular es de un 60% frente al grupo placebo en pacientes con fibrilación auricular.

Los estudios siguen en este ámbito y en 2001 se publica en JAMA (3) un estudio basado en el estudio SPAF (Stroke Prevention and Atrial Fibrillation) y en la opinión de expertos reunidos bajo las siglas AFI (Atrial Fibrillation Investigators) que reunieron datos de diferentes ensayos clínicos fundamentalmente en pacientes con antecedentes de fibrilación auricular crónica sin origen reumático tratados con aspirina y/o warfarina, frente a pacientes que no recibieron tratamiento alguno. Este nuevo score llamado por su acrónimo CHADS2, tiene en cuenta la presencia de factores de riesgo independiente de Ictus tales como hipertensión arterial, historia de isquemia cerebral previa, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca y edad igual o mayor de 75 años.

Los pacientes con un score = 0 presentarían un riesgo de evento tromboembólico de aproximadamente el 1.2%. A partir de aquí, cada punto supone un incremento de 1.5% en dicho riesgo.
Se realiza una estratificación del riesgo en tres grupos, aquellos con un score de 0 o 1, se catalogan como de de bajo riesgo, con 2 o 3 son de riesgo intermedio, y los que presentan 4 a 6 son de alto riesgo. Dado que el tratamiento anticoagulante ha demostrado una reducción del riesgo de evento tromboembólico del 60% y el antiagregante del 22%, se recomienda el tratamiento: los pacientes con riesgo moderado o alto deben ser prescritos con warfarina, en tanto que los pacientes de riesgo bajo pueden ser prescritos con aspirina o dejarse sin tratamiento. Igualmente los pacientes que no sean candidatos a warfarina deben ser tratados con aspirina.[/fusion_text][fusion_text]Posteriormente este Score es ampliado en 2010 (4) para incluir otros factores considerados como riesgo independiente de evento tromboembólico, naciendo el CHA2DS2-VASc (que complica considerablemente las cosas mnemotécnicamente) y que puntúa con 2 puntos la edad igual o superior a 75 años y que añade otro tramo de edad entre los 65 y los 74, el sexo femenino y los antecedentes de enfermedad vascular, puntuando estos últimos con 2 puntos.

«Riesgo Tromboembólico según CHA2DS2-VSc»

En función de dicho Score la Guía Europea en 2012 (5) ,(6) y la americana en 2014 (7) para el manejo de la fibrilación auricular realizan las siguientes recomendaciones:

Como vemos la terapia está claramente indicada en pacientes de alto riesgo, en tanto que no es obligado su tratamiento en pacientes de riesgo moderado, y no está indicada en pacientes de bajo riesgo.
Otra conclusión importante es que la aspirina no parece un tratamiento indicado más que en aquellos pacientes en los que la terapia con anticoagulantes no es posible.

Por otro lado los nuevos anticoagulantes (no antagonistas de la vitamina K) comparten las mismas indicaciones que la warfarina o acenocumarol.

A la luz de estos estudios, las actuales guías de práctica clínica (8) y (9) incorporan una serie de recomendaciones para los pacientes con FA que toman anticoagulantes, veamos un resumen de estas recomendaciones:

Como vemos la mayoría de estas recomendaciones tienen un grado 2C, esto es, su implantación está basada sobre todo en opiniones de expertos puesto que no existían hasta el momento ensayos clínicos que permitieran una mayor evidencia científica, sin embargo esto ha cambiado a la luz del estudio BRIDGE que recientemente ha concluido y que ha pasado ciertamente inadvertido entre la profesión. En el próximo post os daremos detalles sobre este estudio que seguro que os van a sorprender y que os van a adelantar en el tiempo un par de años antes de que se incorporen en las próximas guías de práctica clínica.

1. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials.Arch Intern Med 1994 Oct 10;154(19):2254.

2. Factors associated with ischemic stroke during aspirin therapy in atrial fibrillation: analysis of 2012 participants in the SPAF I-III clinical trials. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) Investigators.
Hart RG1, Pearce LA, McBride R, Rothbart RM, Asinger RW.
Stroke. 1999 Jun;30(6):1223-9.

3. Validation of Clinical Classification Schemes for Predicting Stroke
Results From the National Registry of Atrial Fibrillation
Brian F. Gage, MD, MSc; Amy D. Waterman, PhD; William Shannon, PhD; Michael Boechler, PhD; Michael W. Rich, MD; Martha J. Radford, MD
JAMA. 2001;285(22):2864-2870. doi:10.1001/jama.285.22.2864.

4. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010 Feb;137(2):263-72.

5. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, Hindricks G, Kirchhof P; ESC Committee for Practice Guidelines-CPG; Document Reviewers. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation–developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace. 2012 Oct;14(10):1385-413.

6. European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Van Gelder IC, Al-Attar N, Hindricks G, Prendergast B, Heidbuchel H, Alfieri O, Angelini A, Atar D, Colonna P, De Caterina R, De Sutter J, Goette A, Gorenek B, Heldal M, Hohloser SH, Kolh P, Le Heuzey JY, Ponikowski P, Rutten FH. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429.

7. January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cigarroa JE, Cleveland JC Jr, Conti JB, Ellinor PT, Ezekowitz MD, Field ME, Murray KT, Sacco RL, Stevenson WG, Tchou PJ, Tracy CM, Yancy CW; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 2;64(21):e1-76.

8. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.
Douketis JD1, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eckman MH, Dunn AS, Kunz R; American College of Chest Physicians.

9. 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines.
Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, Halperin JL, Kay GN, Le Huezey JY, Lowe JE, Olsson SB, Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann LS, Smith SC Jr, Priori SG, Estes NA 3rd, Ezekowitz MD, Jackman WM, January CT, Lowe JE, Page RL, Slotwiner DJ, Stevenson WG, Tracy CM, Jacobs AK, Anderson JL, Albert N, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Guyton RA, Halperin JL, Hochman JS, Kushner FG, Ohman EM, Stevenson WG, Tarkington LG, Yancy CW; American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force.
Circulation. 2011 Mar 15;123(10):e269-367. doi: 10.1161/CIR.0b013e318214876d

Anestesia. Fundamentos y manejo clínico.

Enrique Vázquez Alonso

-

2015/09/08

0

Anestesia. Fundamentos y manejo clínico.

Recientemente la editorial Panamericana ha editado un libro integral de anestesia, digno merecedor de su título: Anestesia. Fundamentos y manejo clínico. De entrada, abarca a lo largo de sus 74 capítulos, los temas más importantes de la práctica anestésica, desde las bases de la anestesia con autores españoles de reconocido prestigio, farmacología, fisiología y monitorización, valoración preanestésica, anestesia regional así como anestesia en diversos procedimientos. Todo ello, hacen muy recomendable esta obra como texto de cabecera del anestesiólogo en formación aunque, sin duda, profesionales con dilatada experiencia también disfrutarán de su lectura.

Empieza muy bien pues el capítulo de historia de la anestesiología escrito por Franco Grande se hace muy ameno y rinde homanaje a importantes figuras nacionales de la anestesiología.

Es una tónica general del libro el carácter práctico del mismo, lo que el anestesiólogo en formación agradecerá en capítulos como el 2 de tipos de anestesia, con un formato coloreado que intenta resaltar lo importante y que tanto agrado y aceptación tuvo en otras obras como el Morgan. Sin embargo, echamos en falta una revisión formal final que evite erratas como por ejemplo la que aparece en el texto resaltado sobre la ketamina y su efecto antagonista (que no agonista) sobre el receptor NMDA, errata que vuelve a repetirse en un cuadro final de “a recordar” cuyo formato es muy práctico y útil y que hubiera lucido todavía más el magnífico trabajo realizado por los autores con una revisión final y evitar así confundir a los médicos residentes.

No faltan de temas de interés actual como los dedicados a la calidad asistencial o a la investigación que preceden al resto de capítulos cuya lectura es un auténtico placer.

Nada que decir sobre la “traducción” de esta obra española, nada que ver con versiones traducidas al castellano del Morgan, que hacían más recomendable su lectura en el inglés original.

En definitiva, un texto muy recomendable.

Recomendaciones ACC/AHA 2014 sobre IECAs y ARA II

Martín R. Banqueri

-

2015/01/31

0

Recomendaciones ACC/AHA 2014 sobre IECAs y ARA II

Tras años de controversia sobre la suspensión/mantenimiento perioperatorio del tratamiento con IECAs y ARA II en los pacientes con patología cardiovascular sometidos a cirugía no cardiaca, parece que hemos llegado a una conclusión sin ambigüedades.

Hace años que nos hemos venido haciendo eco de la publicación de esta guía, tremendamente necesaria para nosotros pero como ya expusimos de relevancia en este post, la existencia de incoherencias entre los propios expertos encargados de su realización ha dificultado su correcta adopción. Hasta la fecha, las recomendaciones existentes eran la retirada de estos fármacos cuando el motivo de su indicación era exclusivamente la hipertensión, debido al riesgo cardiovascular asociado a los episodios de hipotensión en el periodo intraoperatorio, especialmente ante anestesia neuroaxial.

En la última actualización de que disponemos, se evidencia un cambio en estas recomendaciones. Parece existir consenso que aunque dicha hipotensión es frecuente en estos pacientes, no se ha podido demostrar que esté asociada a peores resultados cardiovasculares, en tanto que la inapropiada reintroducción del tratamiento antihipertensivo sí. Es por ello que se hacen las siguientes recomendaciones de Clase IIa.

-La continuación del tratamiento con IECAs o ARA II perioperatoriamente es razonable. (Nivel de Evidencia: B)

-Si los IECAs o ARA II son retirados preoperatoriamente, es razonable su reintroducción tan pronto como sea clínicamente posible postoperatoriamente. (Nivel de Evidencia: C)

Por tanto, se recomienda no suprimir en estos pacientes el tratamiento con IECAs o ARA II independientemente del motivo clínico que los indicara y del tipo de anestesia a administrar. Si no existe hipotensión o hipovolemia que lo justifique, tampoco deben ser suspendidos en el postoperatorio.

Bibliografía Recomendada:

2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery. Fleisher et al. Journal of the American College of Cardiology. Volume 64, Issue 22, 9 December 2014, Pages e77–e137

EL APARATO DE ANESTESIA DE OMBREDANNE

Hall of Fame

Enrique Vázquez Alonso

-

2014/11/22

0

Con motivo de la reciente exposición Cien años de medicina en España organizada por la Real Academia de Medicina y Cirugía de Andalucía Oriental y CajaGRANADA Fundación, la misma hace un amplio recorrido por la historia mas reciente de los avances habidos a lo largo del siglo XX. Al visitar la exposición llama la atención la disposición de un quirófano de la época, en cuya cabecera figura un curioso artefacto

Louis Ombrédanne nació el 5 de marzo de 1871 en París, y llegó a ser un reputado cirujano francés. En 1908 introduce su inhalador éter-aire que se utilizaba para vaporizar éter. A través de una pieza en T se podía agregar oxígeno a la mezcla gaseosa. Además, disponía de una bolsa reservorio, normalmente procedente de vejiga urinaria de cerdo. Si bien no podían asistir la ventilación, sí que podían monitorizar la frecuencia respiratoria del paciente. El “vaporizador” consistía en un recipiente esférico donde un material esponjoso parecido al fieltro absorbía el éter o cualquier otro anestésico líquido, y además estaba dotado de un regulador de flujo de anestésico que pasaba al paciente y que permitía cierta renovación del aire espirado sin tener que levantar la mascarilla al paciente, al contrario que otros dispositivos de la época, que si bien facilitaban la respiración en un entorno cerrado, no contemplaban la renovación del gas espirado (ej. aparato de Clover). El invento pesaba unos 4 kg, así que podéis imaginaos el esfuerzo que tenían que hacer a lo largo de la intervención quirúrgica, pues no disponían de ningún apoyo. Por cierto, la mascarilla era metálica. Fue muy utilizado desde su creación hasta la segunda guerra mundial. Habían pasado 62 años desde que Morton utilizara el éter en una intervención en Boston por primera vez en 1846. Para ello, ya había diseñado un dispositivo esférico con fieltro en su interior (¿os suena?) y dos orificios, uno superior para introducir el éter, y otro inferior del que salía una boquilla hacia la boca del paciente. El éxito del procedimiento se loa aseguró experimentando primero con perros, con amigos y con él mismo.

Entre los años 1921 a 1940, Ombredanne fue jefe de cirugía pediátrica del hospital Necker. En 1907, tras dos accidentes anestésicos con resultado de muerte, crea un prototipo de inhalador de anestesia en pro de la seguridad de la práctica anestésica. Años más tarde, en 1929 describió el primer cuadro de hipertermia maligna (Síndrome de Ombrédanne) durante la anestesia en recién nacidos.

El uso del aparato de Ombrédanne se extendió rápidamente por Francia, Europa y America Latina, relegando el cloroformo de la práctica anestésica, mientras que apenas se utilizó en Inglaterra o USA. Concretamente en España, fue el aparato de anestesia que se utilizó con mayor frecuencia durante la primera mitad del siglo XX. Supuso además la modernización de otros métodos de administrar éter como la utilización de una aceitera de una máquina de coser Singer para gotear el éter.

Sin duda ninguna, Ombredanne ocupa un lugar destacada en la historia de la anestesia, tanto por su aparato de anestesia como por su contribución a la modernización de la anestesia pediátrica. Años más tarde se diseñarían inhaladores más modernos,incluido el O.M.O. por el doctor Miguel Martinez, máxima autoridad de la anestesia española en los años cuarenta y cincuenta.

Estadísticas Minitest #20: Vías Centrales

Uncategorized

Martín R. Banqueri

-

2014/05/01

0

Como es habitual os ofrecemos los porcentajes de acierto de los participantes en el minitest anterior sobre Vías Centrales. Daros las gracias por vuestra masiva participación y animaros a seguir contestando el próximo. Vias centrales- estadistica

Aspirin Withdrawal Prior to Non-Cardiac Surgery

English

Martín R. Banqueri

-

2014/04/28

0

Aspirin Withdrawal Prior to Non-Cardiac Surgery

This week has been published in the New England Journal of Medicine a very interesting article entitled «Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery» and we’ll be talking about in the coming months . These are the results of the POISE -2 study ( Perioperative Ischemic Evaluation 2) conducted in more than 135 hospitals in 23 different countries on a total of 10,010 patients. This powerful study is going to clarify serious doubts about the usefulness of continued treatment with ASA in patients undergoing noncardiac surgery.

Until now we have made a considerable effort to disseminate the need to maintain the treatment regimen with aspirin in the perioperative period for Noncardiac Surgery based primarily on observational studies , it appears that a clinical trial comes to drastically modify our clinical guidelines.

The POISE -2 study has several dimensions , in fact concerns us is only one of them , but there are more interventions in the same concerning the use of Clonidine . In what concerns to aspirin, 10,010 patients, all of them with cardiovascular risk factors according to their previous disease or the type of surgery were taken. These patients were randomized into two groups receiving a placebo or a daily regimen of 100 mg of aspirin after surgery, plus 200 mg prior to this , independently if they were taking aspirin or not . That is, patients taking aspirin were suspended treatment 3 days prior . This study excluded patients who had prescribed aspirin for Stent, because observational studies indicates greater risk of thrombosis if aspirin is removed during the first 6 weeks in conventional stents or during the first year in drug-eluting stents, it is needed to remember that programmed non-Cardiac surgery has to be delayed in these patients until the suspension of dual therapy (clopidogrel + aspirin).

The objective of the study is to record the incidence of ischemic cardiovascular adverse effects that might result from risk factors , surgery or withdrawal of aspirin in patients previously taking it , primarily death and myocardial infarction , but background also others such as stroke, cardiac arrest , coronary revascularization , pulmonary embolism , deep vein thrombosis, atrial fibrillation, amputation, rehospitalization for cardiovascular reason and acute renal failure or dialysis. Massive bleeding , clinically significant hypotension and others like stroke, congestive heart failure , infection, and sepsis : Besides these effects of ischemic or thrombotic nature which may result from an increased risk of bleeding were recorded.

And now for the latest … what throws the study results ? Well, here comes the interesting part . It is demonstrated that patients receiving aspirin have a increased risk of bleeding with higher transfusion rate , and although it was already known it is assumed that it was offset by the decrease of thrombotic events and ischemic related to aspirin therapy and … it does not. The complication rate is very similar in both groups in terms of cardiovascular events, in fact no statistically significant differences. Where there is risk is in term of bleeding that is more abundant in the group taking aspirin, especially in terms of intraoperative bleeding . It is striking that aspirin treatment that has been proven effective in preventing the risk of myocardial infarction in nonsurgical patients is ineffective against surgery, for this, the authors have an explanation , the protective effect of aspirin against platelet aggregation is offset by the increased risk of bleeding in these patients, which is a cardiovascular risk factor per se.

In conclusion , administration of aspirin prior to noncardiac surgery and during the immediate postoperative period has no significant effect on mortality or myocardial infarction but significantly increases the risk of major bleeding . These findings are extrapolated both patients not previously taking aspirin and those who were treated with it.

Related Bibliography :

1. Devereaux PJ, Mrkobrada M , Sessler DI , Leslie K , Alonso- Coello P , Kurz A, et al. Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery. N Engl J Med 2014 April 17 , 370 (16) :1494-503 .

2. Poldermans D , Bax JJ, Boersma E, De Hert S , Eeckhout E, Fowkes G, et al. Guidelines for pre -operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non – cardiac surgery : the Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non – cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC ) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology ( ESA). European journal of anaesthesiology . 2010. Pp. . 92-137 .

3. Fleisher LA, Beckman JA , Brown KA, Calkins H , Chaikof E, Fleischmann KE , et al. ACC / AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery : a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery ) : developed in collaboration With the American Society of Echocardiography , American Society of Nuclear Cardiology , Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascular Anesthesiologists , Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology , and Society for Vascular Surgery. 2007. Pp. . E418 -99 .