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OPTIMIZACIÓN RÁPIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL MEDIANTE NIRS

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En el último post de la triple low revisábamos cómo la realización de maniobras terapeúticas como la administración de fluidos y/o vasoactivos pueden influir en la reducción de la morbimortalidad perioperatoria al tratar la hipotensión o presión arterial media menor de 70 mmHg en cirugía no cardíaca especialmente en el contexto de la triple low (valores bajos de TAM, BIS y MAC). Una de las posibles razones que influyen en mejorar la mortalidad de los pacientes que no forman parte de la triple low parece que se debe a una mejor perfusión cerebral.

Pero hay un subgrupo de pacientes en los que el límite de la TAM en 70 mmHg puede no ser óptima para asegurar una adecuada presión de perfusión cerebral, ej. hipertensos (curva de autorregulación cerebral desplazada a la derecha) o pacientes con una presión intracraneal elevada en los que la presión de perfusión cerebral puede ser inadecuada con una TAM aparentemente «normal» (PPC = TAM – PIC).

Precisamente aquí os mostramos un breve caso clínico que nos encontramos para realizar una craniectomía descompresiva por hipertensión intracraneal rebelde a tratamiento médico. Se trata de un varón indigente de 30 años de edad que ingresa en el hospital por urgencia por hipotermia y bajo nivel de conciencia. Una vez estabilizado en el área de observación y con una imagen ocupante de espacio en el TAC craneal es ingresado en la planta de neurocirugía para completar estudio con resonancia nuclear magnética y posible biopsia. En su estancia en planta sufre un grave deterioro del nivel de conciencia que motiva su ingreso en UCI y, posteriormente pasa a quirófano intubado y ventilado.

En el transcurso de la craniectomía además de la monitorización básica disponemos de una línea arterial ya canalizada, que muestra una TAM de 87 mmHg. Desde luego la monitorización invasiva de la tensión arterial es imprescindible en cualquier procedimiento intracraneal pero, ¿es su TA adecuada y segura?

Disponemos de una monitorización no invasiva y rápida para poder responder a nuestra duda: la espectrometría cercana al infrarrojo que nos dará información de la oxigenación cerebral. Si analizamos la siguiente foto veremos que el valor del rSO2 de entrada es de 50 para una TAM de 87 mmHg.

 

Si realmente el aumento de la presión intracraneal puede impedir que una TAM de 87 mmHg resulte en una adecuada presión perfusión cerebral, ¿ qué ocurre al administrar 15 mg de efedrina en bolo?

El aumento manifiesto de la TAM hasta 130 mmHg como vemos en la fotografía se traduce en aumento del NIRS a 66:

Por tanto, la utilización del NIRS si está disponible nos puede permitir una aproximación casi inmediata para evaluar el aporte de oxígeno cerebral, que en este caso, mostró un importante incremento paralelo al ascenso de la TAM.

La utilización de un vasoactivo intraoperatorio (ej, efedrina) puede servir de guía para la utilización de vasoactivos en el postoperatorio (ej, noradrenalina) para adecuar la presión de perfusión cerebral en el periodo postoperatorio.

Determinados pacientes podrían estar incluidos en el grupo de la triple low a pesar de tener una TAM aparentemente normal.

 

Bibliografía recomendada

1. Nissen, P., Brassard, P., Jørgensen, T. B. & Secher, N. H. Phenylephrine but not Ephedrine Reduces Frontal Lobe Oxygenation Following Anesthesia-Induced Hypotension. Neurocrit Care 12, 17–23 (2010).

2. Moppett, I. K. Effects of ephedrine, dobutamine and dopexamine on cerebral haemodynamics: transcranial Doppler studies in healthy volunteers. British Journal of Anaesthesia 92, 39–44 (2004).

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