Anestesiados

En el presente post vamos a realizar un avance de la Guía de Práctica Clínica publicada por la ASA en Marzo de 2012 sobre un tema que forma parte importante de nuestro trabajo diario: el acceso venoso central. Este tema será debatido en un próximo podcast de la serie Anestesia en la Red. No es la primera Guía de Práctica Clínica sobre el acceso venoso central puesto que desde el 2008 se han publicado guías enfocadas principalmente a evitar las complicaciones infecciosas ( Marshall et al, 2008; O´Grady et al, 2011) y, respecto a la técnica de inserción, en le año 2002 el National Institute for Clinical Excellence publica unas recomendaciones sobre la utilización de la ecografía en el acceso venoso central, con una actualización en el 2010 que la mantienen sin cambios. Esta guía de la ASA como veremos aporta novedades respecto al sitio de inserción del catéter, modo de colocación del mismo y verificación posterior. Se proponen 3 objetivos:  Guía de colocación de vías venosas centrales en situaciones que no sean de urgencia.\nReducir complicaciones infecciosas, mecánicas y trombóticas. Implementar el manejo de la posible lesión traumática de la carótida.

RECOMENDACIONES:

PREPARACION: Entorno que permita realizar la técnica en condiciones asépticas. Equipo estándar de canalización. Checklist o protocolo de inserción y mantenimiento de la vía central. Se necesita un ayudante.

PREVENCION DE COMPLICACIONES INFECCIOSAS: En pacientes inmunodeprimidos y neonatos de alto riesgo se administra profilaxis antibiótica. Esta profilaxis no debe ser administrada de rutina. Debe realizarse lavado de manos y métodos máximos de barrera como bata estéril, guantes estériles, gorro, mascarilla que cubra nariz y boca y el paciente entero cubierto con paños estériles. Estas medidas en conjunto parece que disminuyen la tasa de infecciones relacionadas con el catéter, si bien, la contribución individual de cada una de ellas es desconocida. Emplear una solución de clorhexidina para la piel en adultos y niños. En neonatos dependerá del juicio clínico y el protocolo de la institución. En caso de contraindicación de la clorhexidina, la povidona iodada o el alcohol constituyen una alternativa. Los catéteres que contiene agentes antimicrobianos se utilizarán en pacientes seleccionados, valorando el riesgo de infección, coste y tiempo necesario de utilización del catéter. La selección del sitio de inserción dependerá de la situación clínica: Sitio no contaminado o potencialmente contaminado como superficie quemada o infectada, área inguinal, o en un área próxima a una traqueostomía o una herida quirúrgica abierta. En adultos, la parte superior del cuerpo es de elección para minimizar el riesgo de infección. Hay acuerdo para evitar la canalización de la vena femoral para minimizar el riesgo de infección, pero mientras que la mayoría de consultants entrevistados opinaban que la subclavia es la vena preferida para evitar la infección, la mayoría de miembros de la ASA entrevistados, sin embargo, opinaban que era la yugular interna.\n\nLos catéteres transparentes bio-oclusivos son los indicados para proteger el sitio de punción de la infección. La mejor técnica de fijación es mediante suturas, y se deberá revisar diariamente en busca de signos de infección. El acceso a la vía central a través de las llaves de tres pasos se realizará con un lavado previo con antiséptico, y se tapará dicho acceso cuando no se utilice. La duración de la cateterización atenderá a criterios clínicos que deberán revisarse diariamente. En los casos de sospecha de infección del catéter se retirará éste y se insertará un nuevo catéter en otra localización. No se aconseja el recambio del catéter con guía.

PREVENCION DE LESIONES TRAUMATICAS:

La elección del sitio de punción del catéter venoso central está en función de la necesidad clínica y de la preparación y experiencia del médico. En adultos se prefiere la parte superior del cuerpo para evitar complicaciones trombóticas, evitando el acceso femoral. La mayoría de consultants y miembros de la ASA coinciden en señalar a la vena yugular interna como el sitio preferido para minimizar el riesgo de lesión relacionado con la canalización así como el riesgo tromboembólico. Si el acceso venoso es en el cuello o en el pecho, el paciente deberá estar en posición de Trendelenburg. Se seleccionará el catéter de menor diámetro posible adecuado a la situación clínica. En caso de la vena yugular interna en cirugía programada, se recomienda tanto la ecografía estática (identificación de la anatomía y localización de los vasos antes de pinchar) como la ecografía dinámica, identificando la canalización de la vena en tiempo real. Respecto a la vena subclavia o femoral, la guía hace referencia a que la ecografía puede ser utilizada y es que no hay acuerdo entre los consultants y miembros de la ASA en estos vasos, a diferencia de la yugular. Importante es que hay meta-análisis que demuestran que la canalización de la vena yugular interna con ecografía en tiempo real comparada con la técnica clásica basada en técnicas anatómicas tiene una mayor tasa de éxitos de canalización al primer intento, reduce el tiempo necesario para la técnica, mayor tasa de canalización satisfactoria con una menor tasa de punciones arteriales. La confirmación de una correcta canalización venosa con el catéter se realiza con alguno de los siguientes métodos: ultrasonidos, manometría, análisis de la forma de la curva de presión o gasometría de la sangre venosa. No debería usarse como criterio el color de la sangre o la ausencia de flujo pulsátil. Para confirmar la posición de la punta del catéter se utilizará lo antes posible que permita la situación clínica radiografía de tórax, fluoroscopia, o electrocardiografía continua. Además, para las vías centrales colocadas en quirófano, la radiografía de tórax puede realizarse en el período postoperatorio inmediato, aunque antes de utilizar el catéter debería analizarse la morfología de la onda de presión, gasometría venosa, ultrasonidos o fluoroscopia para asegurar que el catéter está en territorio venoso. La guía no analiza casos particulares como la actitud a seguir para comprobar vías centrales de pacientes en sedestación.

MANEJO DEL TRAUMA ARTERIAL TRAS CATETERIZACION VENOSA CENTRAL:

Cuando acontece una canulación inadvertida de un vaso arterial con un dilatador o un catéter de grueso calibre en adultos, el dilatador o catéter deberá dejarse insertado en el vaso, y se consultará inmediatamente a un cirujano general, cirujano vascular o radiólogo intervencionista. Precisamente, los casos de lesiones graves comunicados tras canalización arterial inadvertida (hemorragia, hematoma, pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa, disección arterial, ictus y obstrucción de la vía aérea) se han producido con catéteres de grueso calibre.

Bibliografía recomendada:

American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access, Rupp SM, Apfelbaum JL, Blitt C, Caplan RA, Connis RT, et al. Practice guidelines for central venous access: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology. 2012. p. 539–73.