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Podcast 19: Incidentes críticos en anestesia
REPUESTAS MINITEST 12: INCIDENTES CRÍTICOS EN ANESTESIA
Aquí os dejamos las respuestas razonadas al minitest en curso.
1º Cuál de los siguientes no es un incidente crítico:
a) Lesión dental.
b) Neumotórax secundario a canalización de vía venosa central.
c) Crisis hipertensiva.
d) Todas son incidentes críticos.
Respuesta: d) Todas son incidentes críticos.
La definición de incidente crítico es cualquier evento durante el cuidado anestésico que tiene el potencial de producir un resultado no deseado.
2º Respecto a la comunicación de incidentes críticos es falso que:
a) Contribuye a la seguridad del paciente.
b) Constituye un documento médico-legal.
c) Los eventos respiratorios son los más frecuentes.
d) La comunicación es anónima y voluntaria.
Respuesta: b) Constituye un documento médico-legal.
La comunicación de un incidente crítico a una base de datos determinada ha de ser anónima y voluntaria, sin posibilidad de réplica, e intenta no exponerse a un problema médico-legal, sino fomentar la cultura de seguridad del paciente..
3º Señale la afirmación verdadera:
a) La técnica del incidente crítico fue aplicada inicialmente en la aviación militar.
b) El error en la administración de fármacos es el incidente crítico más frecuente.
c) La comunicación de incidentes críticos permite el estudio en profundidad de cada caso a través de la posibilidad de réplica.
d) Todas son verdaderas.
Respuesta: a) La técnica del incidente crítico fue aplicada inicialmente en la aviación militar.
La técnica de incidente crítico fue descrita por primera vez en 1954 por Flanagan, y su finalidad era reducir la pérdida de aviones y pilotos militares durante el período de formación. En 1978 Jeffry Cooper lo aplicó por primera vez al campo de la anestesiología como método para estudiar y evaluar los errores durante la administración de anestesia. La mayoría de incidentes críticos en anestesia se deben a problemas respiratorios, seguido de alteraciones cardiovasculares y de errores en la administración de fármacos.
4º Cuál se considera la mejor herramienta para disminuir el número de incidentes críticos en anestesia:
a) Entrenamiento previo con simuladores de situaciones críticas.
b) Implantación del checklist.
c) Incrementar la residencia de anestesiología en dos años más.
d) Ninguna medida de las anteriores está enfocada a disminuir el número de incidentes críticos.
Respuesta: b) Implantación del checklist.
El checklist constituye una herramienta sencilla que, realizada de manera sistemática, contribuiría a disminuir significativamente el número de incidentes críticos. El nntrenamiento previo con simuladores de situaciones críticas mejoría la atención al incidente crítico cuando éste se presentara.
5º Un incidente crítico en anestesia es:
a) Cualquier evento durante el cuidado anestésico que produce un resultado no deseado.
b) Cualquier evento durante el cuidado anestésico que tiene el potencial de producir un resultado no deseado.
c) Cualquier evento durante el cuidado anestésico al paciente crítico que produce un resultado no deseado.
d) Cualquier evento durante el cuidado anestésico al paciente crítico que tiene el potencial de producir un resultado no deseado.
Respuesta : b) Cualquier evento durante el cuidado anestésico que tiene el potencial de producir un resultado no deseado.
La definición de incidente crítico es cualquier evento durante el cuidado anestésico que tiene el potencial de producir un resultado no deseado. Cualquier paciente puede potencialmente sufrir un incidente crítico en forma de resultado no deseado e inesperado y que no necesariamente se relaciona con la gravedad.
ESTADÍSTICAS MINITEST SOPORTE VITAL BÁSICO 2010
Os presentamos las estadísticas de acierto de los participantes en el minitest correspondiente al Soporte Vital Básico según las recomendaciones ILCOR 2010. Daros las gracias por vuestra excelente acogida y participación.
INCIDENTES CRITICOS EN ANESTESIA
Definición: cualquier evento durante el cuidado anestésico que tiene el potencial de producir un resultado no deseado.
La técnica de incidente crítico fue descrita por primera vez en 1954 por Flanagan, y su finalidad era reducir la pérdida de aviones y pilotos militares durante el período de formación. En 1978 Jeffry Cooper lo aplicó por primera vez al campo de la anestesiología como método para estudiar y evaluar los errores durante la administración de anestesia. La realización y el seguimiento de los estudios de incidentes críticos estimularon la formación del Comité para el Manejo del Riesgo y Seguridad del Paciente dentro de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) en 1984.
La primera serie importante publicada de incidentes críticos se publicó en 1993 por parte de un estudio australiano con un total de 2000 registros, lo que inspiró la creación del CIRS http://www.anaesthesie.ch/cirs/, una base de datos internacional anónima de incidentes críticos en departamento de anestesia de la universidad de Basilea (Suiza)
(The anaesthesia critical incident reporting system: an experience based database S Staender, J Davies, B Helmreich, B Sexton, M Kaufmann International Journal of Medical Informatics – November 1997 Vol. 47, Issue 1, Pages 87-90).
Otros sistemas de registro a nivel nacional que se han implantado posteriormente en el viejo continente, contribuyendo a esta cultura de la seguridad del paciente los encontramos en el Reino Unido y en España. En 2001 en el Reino Unido se crea la Agencia Nacional de la Seguridad del Paciente (NPSA) con el objeto de mejorar los cuidados del paciente en el Sistema Nacional de Salud. Concretamente en España en 2009 se inicia SENSAR (Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación) como herramienta de recogida, análisis y gestión de los incidentes críticos en anestesia (https://www.sensar.org/) para hospitales españoles públicos y privados.
Tras este breve recorrido histórico, la monitorización de incidentes críticos en anestesia desde los años ochenta, ha permitido la implantación de una importante cultura de la seguridad del paciente, en la que el anestesiólogo juega un papel de líder sin lugar a dudas. La experiencia en países como Australia, Reino Unido, Dinamarca, Malasia y, recientemente en España, muestra que, a pesar de la debilidad inherente al propio método (comunicación anónima y voluntaria, sin posibilidad de réplica ni estudio en profundidad y con posibles repercusiones médico legales) conocemos ya que la mayoría de incidentes críticos en anestesia se deben a problemas respiratorios, seguido de alteraciones cardiovasculares y de errores en la administración de fármacos. En un intento de reducir el número de incidentes críticos y en torno a esta cultura de seguridad del paciente, se está implantando el «checklist» como una herramienta sencilla para evitar errores médicos e improvisaciones.
Consideraciones: A pesar de las críticas recibidas sobre el rigor que acompaña a los estudios sobre incidentes críticos, especialmente si se compara a los estudios de morbimortalidad, sí que han servido para demostrar que los errores en anestesia existen y que además, muchos se pueden prever. Los sistemas de comunicación de incidentes críticos han servido ante todo para demostrar precisamente eso, que existen, puesto que, difícilmente podremos recabar información exhaustiva si la fuente de datos es únicamente el registro de anestesia.
Una vez identificado el problema, parece que ya tenemos una propuesta de mejora: el checklist. Sin embargo y, refiriéndome al que propone la OMS, también ha recibido críticas, más o menos conocidas.
En primer lugar, es una lista de chequeo «genérica» y no adaptada a la particularidad de cada modalidad quirúrgica aunque, evidentemente mejor hacer éste que ninguno. En segundo lugar y esto es una opinión que he recabado de anestesiólogos de diversas partes de nuestra geografía, es que la buena praxis en anestesiología obliga a realizar siempre un chequeo (respirador, medicación, pruebas cruzadas, monitorización…) que es realizado por gran número de profesionales desde hace años y que por ello, «les suena raro» el tener que poner una equis en el cuadrito donde dice que el pulsioxímetro está funcionando. De cualquier manera, el número de anestesiólogos que realizan este chequeo es desconocido así como su relación con la aparición de incidentes críticos. Habrá que esperar más para saber si la implantación del checklist realmente disminuirá los incidentes críticos en anestesia.
SOPORTE VITAL AVANZADO EN ADULTOS SEGUN ILCOR 2010
Continuamos con la revisión de las recomendaciones hechas por ILCOR ( International Liason Committe on Resuscitation) en 2010 para la Reanimación Cardiopulmonar en Adultos.
En esta ocasión nos centramos en aquella parte de la Cadena de Supervivencia correspondiente al Soporte Vital Avanzado, que no es más que
el conjunto de medidas aplicadas a la RCP por un equipo sanitario entrenado para ello y que incluyen el acceso venoso para la administración de fármacos así como el manejo avanzado de la vía aérea.
Hay que aclarar que aunque el Soporte Vital Avanzado incluye una serie de técnicas y algoritmos decisorios complementarios a la RCP básica, la mayoría de éstos no están avalados por suficientes estudios que demuestren su eficacia. Gran parte de ello se debe a que es difícil realizar estudios clínicos que permitan ensayar los efectos de éstos frente a placebo y aún es necesario profundizar más en la similitud con modelos animales.
Los cambios principales que hace la guía de 2010 con respecto a la de 2005 son:
-El uso de la capnografía para monitorizar el adecuado emplazamiento del dispositivo aéreo así como el mantenimiento de una ventilación óptima evitando en lo posible la hiperventilación. Un EtCO2 <10 mmHg nos obliga a mejorar la calidad de la RCP. El volumen corriente administrado debe rondar los 500-600 ml con 10 ventilaciones/minuto. No hay evidencias que soporten un cambio en la FiO2 aconsejada (100%).
-Una vez recuperada la circulación espontánea se debe enfatizar el control de la glucosa plasmática para evitar valores superiores a 180 mg/dL.
Aunque la administración de fármacos intravenosos forma parte del algoritmo del SVA, no hay evidencias que establezcan claramente en qué momento de la RCP deben o no administrarse (aunque está protocolizado). El uso de fármacos y en especial los vasopresores parecen aumentar la supervivencia a corto plazo de los pacientes en parada cardiocirculatoria pero no hay estudios suficientes que avalen una mayor supervivencia a 1 año o menor tasa de secuelas neurológicas.
Los dos fármacos más importantes en el SVA son la Adrenalina y la Amiodarona.
Adrenalina:
Forma parte del algoritmo tanto en ritmos desfibrilables como no desfibrilables siempre que estemos en situación de parada cardiocirculatoria. Se administra en cuanto tengamos un acceso venoso en los ritmos no desfibrilables y tras el tercer choque en el resto. La dosis es de 1 mg IV/IO (cada 3-5 minutos).
Amiodarona:
Se administra un primer bolo de 300 mg, mientras que el siguiente bolo será de 150 mg. Queda descartado su administración en aquellos ritmos no desfibrilables. No hay estudios que avalen su uso si tras el primer choque el paciente se recupera de la parada.
Atropina:
Su uso rutinario no está recomendado y se reserva para cuando el ritmo de salida es una bradicardia en cuyo caso es el fármaco de elección a dosis de 0,5-1 mg cada 3-5 minutos, hasta una dosis máxima de 1,5-3 mg.
Calcio, Bicarbonato, Magnesio, Corticoides, Fluidos Hipertónicos:
No se recomienda su uso rutinario.
Cuando el paciente sale de la parada, frecuentemente no lo hace con un ritmo sinusal, pueden darse las siguientes circunstancias:
Taquicardia de QRS estrecho:
La técnica ideal es la cardioversión. Son alternativas de primera elección las maniobras vasovagales, la adenosina, el verapamil y el diltiazem. De segunda elección son los betabloqueantes, la propafenona o la amiodarona.
Fibrilación Auricular:
Ante inestabilidad hemodinámica, la primera elección es nuevamente la cardioversión eléctrica para la recuperación de un ritmo sinusal. Los betabloqueantes y el diltiazem son útiles para disminuir la respuesta ventricular. La amiodarona puede revertir la fibrilación a ritmo sinusal.
Taquicardia de QRS ancho:
Nuevamente tenemos que valorar la estabilidad hemodinámica del paciente y si está ausente, deberemos cardiovertir eléctricamente.
En el caso de que exista dicha estabilidad las drogas de elección son la procainamida si no hay insuficiencia cardiaca ni infarto. Sotalol o amiodarona se reservan para el resto. La lidocaína y los betabloqueantes son de segunda elección. La adenosina puede ser útil en el diagnóstico pero no para terminar el cuadro.
Bradicardia:
Ya dijimos que la droga de elección es la atropina. En el caso de que exista denervación cardiaca (lesiones espinales, trasplante cardiaco) puede ser útil la administración de Teofilina en inyección lenta de 100-200 mg iv (250 mg máximo). Si se alcanza la dosis total de 3 mg de atropina una alternativa es el uso de un marcapasos transcutáneo.
La práctica del SVA comprende la valoración de posibles causas reversibles de parada cardiorrespiratoria y su solución:
Hipoxia:
El tratamiento es la administración de oxígeno mediante ventilación. Si la causa es una intoxicación por monóxido de carbono que causa un infarto el pronóstico es malo. Disponer de una cámara hiperbárica puede limitar la aparición de lesiones cerebrales.
Hipovolemia:
Reposición hidroelectrolítica o de hemoderivados. En los casos en los que se descarte esta circunstancia la administración hidrosalina no ha mejorado la tasa de supervivencia.
Hipo/HiperKaliemia:
Se trataran los niveles de potasio en sangre si son la causa de la parada.
Hipotermia:
El tratamiento de elección es el calentamiento del paciente.
Trombosis coronaria o pulmonar:
En estos casos está indicada la fibrinolisis.
Taponamiento Cardiaco:
Se puede realizar una pericardiocentesis o incluso establecer un drenaje pericárdico.
Toxinas:
-Cocaína: No existen evidencias que apoyen el uso de ningún fármaco específico para el tratamiento de la intoxicación por cocaína con resultado de parada cardiorrespiratoria. Se han usado con cierto éxito fentolamina, diazepam, verapamilo, morfina y nitroglicerina.
-Opioides: El uso de naloxona está probado con éxito.
Neumotórax a Tensión:
Evidentemente hay que drenar el espacio pleural.
Bibliografía Recomendada:
GL_2010_Summary_Spanish_Translation
GL_2010_Main_Changes_Spanish_Translation_V20110214
RIESGO BIOLOGICO: PINCHAZOS ACCIDENTALES
Un día más estábamos preparando nuestro quirófano cuando nos avisa el anestesiólogo.
– ¿Podéis venir a socorrer a vuestra compañera?
– ¿Qué ha pasado? Contestamos.
– Parece que ha tenido problemas con la vía intravenosa.
La estampa es la que en muchas ocasiones nos hemos encontrado las enfermeras. Un dichoso pinchazo accidental. Nuestra compañera llorando como una magdalena, intentando explicarnos entre sollozos:
– Es que estoy embarazada, y encima ha sido por una catéter mal ubicado.
Es paradójico; nos traen catéteres nuevos de los que es difícil pincharse ( y difícil pinchar al paciente) porque queda la aguja recubierta al desconectar por una vaina protectora, y caprichos del destino se pincha una compañera embarazada con una aguja de catéter sin protección que supuestamente se ha salido de un cubo de material punzante a rebosar. Por más que la intentamos tranquilizar la compañera está emocionalmente afectada.
Según datos del estudio EPINE-TAC ( Estudio multicéntrico sobre riesgos biológicos de los profesionales sanitarios) , cada enfermer@ lleva a cabo una media de 12,09 pruebas con material punzante al día y 1 de cada 2 profesionales de enfermería se pincha accidentalmente al año. Tras el pinchazo tan sólo el 52% se realizaron los análisis de prevención correspondientes.
El índice de infección de hepatitis B en personal sanitario es de un 26%, es decir más de 2 veces y media mayor que en la población general, cuya afección es del 10%.
Según el estudio los lugares donde mas frecuentemente se producen los pinchazos accidentales son principalmente los quirófanos (30%), seguidos del área médica (20%), Urgencias(11%) y Cuidados Intensivos (9,5%).
El estudio destaca también que de cada 100 exposiciones accidentales declaradas:
-1 de cada 10 se expone al contagio con el VHC.
-1 de cada 20 se expone al contagio con el VIH.
-1 de cada 50 se expone al contagio con el VHB.
De estas cifras se ha establecido la necesidad de implantar dispositivos de bioseguridad en el material punzante que suponen un ahorro frente a los costes derivados de los pinchazos accidentales y que reducen el riesgo a un 85%.
El protocolo de actuación ante un pinchazo es:
Desechar objeto causante en lugar adecuado, permitir sangrado activo de la lesión bajo agua corriente (inducir el sangrado si es necesario) durante 2-3 minutos. No restregar . Limpiar la zona con agua y jabón. Aplicar un antiséptico (povidona yodada, clorhexidina). No usar lejía. Cubrir la zona con un apósito impermeable.
Comunicar el accidente al servicio de medicina preventiva lo antes posible para realización de analíticas de serología al paciente y al profesional implicado, aplicar el protocolo de profilaxis si es necesario y para seguimiento y controles.
Para concluir, el riesgo de contraer la infección tras la exposición a material contaminante de un paciente VIH positivo es de 0,3%, contrasta con el riesgo de seroconversión muchísimo mas elevado de la hepatitis B que se encuentra entre el 20-30% , o de hepatitis C del 2%.
FELIZ NAVIDAD 2010
Como siempre por estas fechas os deseamos Felices Fiestas especialmente para aquellos que velaréis por nuestra salud fuera de vuestras casas. ¡Gracias!
RESPUESTAS MINITEST # 11: SOPORTE VITAL BÁSICO EN ADULTOS (ILCOR 2010)
1º Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la cadencia de la RCP en un ambiente hospitalario, es más correcta que las otras:
a) Primero iniciamos las compresiones torácicas.
b) Primero intubamos o hacemos dos ventilaciones de rescate.
c) Primero usamos el desfibrilador si está disponible inmediatamente.
d) Primero palpamos el pulso carotídeo durante 10 segundos.
Respuesta: c) Primero usamos el desfibrilador si está disponible inmediatamente.
Hay dos maniobras que está probado que aumentan la supervivencia tras una parada cardiaca son el inicio precoz de las maniobras de compresión torácica y la desfibrilación en el primer momento que esté disponible. Por tanto si no tenemos a mano el desfibrilador deberemos iniciar compresiones hasta que nos llegue, si estuviera inmediatamente disponible éste será el primer paso puesto que ya no se aconseja esperar un primer ciclo de 2 minutos de compresiones antes del choque y las probabilidades de revertir una FV en el primer minuto de parada son del 90% para ir disminuyendo un 10% cada minuto que transcurre. La palpación del pulso no es un paso obligatorio para iniciar una RCP si el sujeto está inconsciente, no responde o tiene respiración tipo “gasping”. El protocolo A (Airway)- B (Breathing) – C (Compression) en el que se iniciaba la RCP con dos ventilaciones de rescate ha sido modificado por la secuencia C- A- B.
2º La cadena de supervivencia fue concebida por la American Heart Association y se compone actualmente de 5 eslabones. Cuál de los siguientes no es uno de ellos:
a) Detección precoz
b) Ventilación precoz
c) Desfibrilación precoz
d) Cuidados Post-reanimación
Respuesta: b) Ventilación precoz
La ventilación se enmarca dentro de un eslabón conocido como RCP precoz, el 4º eslabón en orden es Soporte Vital Avanzado precoz.
3º Una de las siguientes actuaciones en una RCP es correcta, el resto no:
a) Antes de desfibrilar se inician dos primeros minutos de compresiones torácicas.
b) Tras el choque de desfibrilación analizamos el ritmo por si el paciente hubiera salido de la parada.
c) Palpamos pulso, comprobamos vía aérea e iniciamos las compresiones.
d) Tras la desfibrilación no se evalúa el ritmo hasta pasados dos minutos de compresiones.
Respuesta: d) Tras la desfibrilación no se evalúa el ritmo hasta pasados dos minutos de compresiones.
Es importante no detener las compresiones torácicas tras la desfibrilación porque el ritmo resultante aun siendo sinusal no es efectivo. La evaluación se hará tras un nuevo ciclo de 2 minutos de compresiones. La palpación del pulso no es un criterio indispensable para establecer un inicio de RCP y la actuación sobre la vía aérea se posterga al inicio de las compresiones torácicas.
4º Respecto a las siguientes alternativas a la RCP convencional, cuál de las siguientes afirmaciones es cierta:
a) La RCP por Tos no existe.
b) El Golpe Precordial puede ser el inicio de una RCP si la parada cardiaca es monitorizada y el ritmo es una Taquicardia Ventricular inestable.
c) El Fist Pacing es una alternativa válida a las compresiones torácicas.
d) La RCP por Tos se puede prácticar en cualquier momento de la parada cardiaca.
Respuesta: b) El Golpe precordial puede ser el inicio de una RCP si la parada cardiaca es monitorizada y el ritmo es una Taquicardia Ventricular inestable.
El Golpe Precordial administrado por profesionales sanitarios se ha empleado en Asistolia, Fibrilación Ventricular y Taquicardia Ventricular inestable. Los porcentajes de éxito actualmente aconsejan su uso sólo en este último caso porque en el resto se considera una técnica ineficaz. La RCP por Tos es un método que puede emplearse en los primeros 15 segundos tras la parada en pacientes que aun no han perdido la consciencia y mientras se instaura una RCP convencional. El Fist Pacing (Marcapasos por Percusión Precordial) no es una técnica recomendada.
5º Con respecto a la RCP es cierto que:
a) Las compresiones torácicas en la embarazada deben tener una profundidad menor a la convencional (5 cms) para evitar daños en el feto.
b) En general se acepta que la RCP en niños debe ser más prolongada que en adultos.
c) La hipotermia puede volver inefectiva una desfibrilación.
d) No se debe iniciar por encima de los 90 años.
Respuesta: c) La hipotermia puede volver inefectiva una desfibrilación.
La hipotermia especialmente cuando es grave, puede hacer inútil cualquier intento de desfibrilación, en esos casos es necesario elevar la temperatura del cuerpo a 32º. En la embarazada no existen evidencias suficientes para recomendar un cambio en el patrón habitual de RCP. No hay razones científicas para prolongar el tiempo de RCP en niños, en los que frecuentemente el pronóstico es peor que en los adultos. No hay consenso para establecer un límite de edad en la RCP, depende de las circunstancias individuales del sujeto y de su parada cardiorrespiratoria.