Anestesiados

Recientemente en la última conferencia del International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) se ha revisado el protocolo de actuación ante Parada Cardiocirculatoria. Hoy vamos a resumir de un modo didáctico la actuación conocida como Soporte Vital Básico.

El Soporte Vital Básico comprende el conjunto de acciones y maniobras destinadas a sustituir y/o restablecer la adecuada función cardiorrespiratoria en un paciente en el que está ausente. El objetivo es suplir dicha función hasta la llegada de medios sanitarios que realicen el Soporte Vital Avanzado o hasta el restablecimiento de la misma.

La AHA (American Heart Asociation) diseñó un algoritmo conocido como Cadena de Supervivencia y comprende el conjunto de actuaciones que se han demostrado como eficaces para conseguir una reanimación exitosa. Éstas son:

1.- Reconocimiento de la Parada Cardiocirculatoria y llamada al sistema de emergencias.
2.- Reanimación Cardiopulmonar (RCP) Precoz.
3.- Desfibrilación inmediata si está disponible.
4.-Soporte Vital Avanzado.
5.-Cuidados Post-Reanimación.

Los tres primeros eslabones de la cadena se enmarcan en el Soporte Vital Básico mientras que los segundos serán practicados por personal sanitario exclusivamente.

Cadena de Supervivencia

1.-Reconocimiento de la Parada Cardiocirculatoria y aviso al 112

Ante un paciente que no responde o no ventila adecuadamente (debe entenderse así cualquier paciente con respiración tipo “Gasping”) se inicia inmediatamente la cadena de superviviencia incluso si no estamos seguros de la presencia o no de pulso. La determinación del pulso debe hacerse a nivel central (carotídeo) y no debe exceder los 10 segundos.
Deberemos dar orden de avisar al 112 solicitando la presencia de una ambulancia y un desfibrilador si no estuviera disponible o solicitando dicho material y soporte de personal en el caso hospitalario. Es importante que no seamos nosotros los que nos centremos en dicha orden pues nos haría perder un tiempo precioso para el inicio de las maniobras de reanimación. La respiración probablemente no estará presente o será ineficaz, pero es de vital importancia que nos centremos en las compresiones torácicas no deteniéndonos a “sentir u observar” la presencia de una ventilación efectiva.

2.-Inicio de las maniobras de compresión torácica

Actualmente se considera que el inicio precoz de las compresiones torácicas sí tiene una influencia demostrada de aumentar las probabilidades de una reanimación exitosa. Es el conocido como Protocolo C-A-B que contrasta con anteriores pautas que priorizaban la actuación sobre la vía aérea y la ventilación (Protocolo A-B-C).

1) Una vez que hemos detectado que existe la parada deberemos iniciar las compresiones torácicas conforme a las siguientes reglas:

– Las manos deben comprimir la mitad inferior del esternón.
– El ritmo debe ser entre 100-120 compresiones / minuto.
– La profundidad de dichas compresiones debe ser mínimo de unos 5 cms y debería realizarse sobre una superficie dura, por lo que en una cama habrá de situarse bajo el colchón una tabla firme aunque ello no debe retrasar el inicio de las compresiones.
– Parece lógico establecer un tiempo similar entre compresión y descompresión pero no hay evidencias que apoyen esta relación.
– Las interrupciones del ciclo no deben superar los 10 segundos.

¿Qué otros métodos alternativos existen a la RCP por compresión y cuál es su efectividad?

1) RCP mediante Tos.

Es un método que se ha difundido ampliamente a través de campañas de email y blogs sensacionalistas.
Durante una Parada Cardiocirculatoria especialmente en el caso de arritmias súbitas, el paciente puede seguir consciente durante unos 10-15 segundos, en los cuáles el toser compulsivamente puede mantener el flujo cerebral hasta la desaparición de la arritmia o la instauración de una RCP. Esta técnica de hecho se emplea especialmente en salas de cateterización cardiaca en las cuales el procedimiento es de por sí proclive a la aparición de arritmias. Aunque hay pequeños estudios que demuestran su efectividad, su empleo sólo se debe ceñir a la parada cardiaca intraoperatoria por Fibrilación Ventricular o Taquicardia Ventricular sin pulso y en presencia de testigos y personal entrenado hasta la instauración de una RCP efectiva.

2) Golpe Precordial único.

Se trata de una técnica muy efectista y cómoda, desgraciadamente su utilidad es muy escasa. Consiste en la aplicación de un golpe seco sobre el esternón que induzca una contracción ventricular que pueda revertir un disturbio eléctrico en el mismo. Es una técnica relativamente ineficaz para Fibrilación Ventricular. Debe aplicarse sólo en pacientes monitorizados, con Taquicardia Ventricular inestable y siempre que el desfibrilador no esté disponible inmediatamente.

3) Fist Pacing algo así como “Marcapasos por percusión”.

Por extraño que parezca existe seis casos clínicos documentados sobre la instauración de un ritmo de RCP a base de golpes rítmicos sobre el esternón. Este método no está actualmente recomendado.

Inicio de la Ventilación

Para iniciar la ventilación debe comprobarse que la vía aérea esté expedita. En el caso de que exista un cuerpo extraño que cause asfixia está indicada la Maniobra de Heimlich siempre que el sujeto esté consciente y sea mayor de 1 año. En casos de inconsciencia puede introducirse un dedo en la boca con el fin de extraer dicho objeto. En caso de que no sea posible la ventilación (traumatismo orofacial, obstrucción de vías aéreas) debemos centrarnos en las compresiones torácicas pues son siempre prioritarias a la ventilación.

¿Cuándo iniciamos la ventilación…antes o después de las maniobras de compresión?

– En la actualidad se recomienda comenzar con un primer ciclo de 30 compresiones seguido de 2 ventilaciones. Ciclo que ha de repetirse hasta la instauración de una ventilación mecánica. Tanto si se trata de un reanimador como de dos, la secuencia 30:2 no debe alterarse. El tiempo dedicado a la insuflación no será mayor de 1 segundo y el necesario para ambas ventilaciones no excederá los 5 segundos. En el caso de que el reanimador sea experto en intubación o colocación de dispositivos orofaríngeos puede intentarse aconsejando realizar la maniobra en menos de 10 segundos  y preferiblemente no suspender las compresiones. El volumen tidal suministrado debe rondar los 600 ml.

Si no podemos proveer ventilación activa…¿Tiene algún sentido la aplicación de medidas pasivas de oxigenación tales como unas gafas nasales o flujo continuo de oxígeno con mascarilla facial?

– No hay evidencia clínica de su eficacia.

¿Se recomienda el uso rutinario de presión cricoidea para evitar la regurgitación?

– Actualmente no, puede impedir una adecuada ventilación.

3.- Desfibrilación Precoz

El uso del desfibrilador debe hacerse tan pronto como esté disponible. No existen evidencias que demuestren que su uso es más eficaz una vez realizado un primer ciclo de compresiones torácicas. La probabilidad de obtener pulso tras desfibrilación pasados 9 minutos del inicio de la parada cardiaca es del 10% aproximadamente.

El principio de acción del desfibrilador es descargar una corriente de energía que provocará la repolarización de las células miocárdicas que tendrán una oportunidad así de retomar un ritmo sinusal.

En cuanto al tipo de descarga suministrada podemos encontrar Desfibriladores Monofásicos y Bifásicos.

-Monofásicos: Suministran una corriente eléctrica en un sólo sentido. En éstos la corriente indicada de descarga ante una PCR desfibrilable será de 360 J.
– Bifásicos: Suministran dicha corriente en un sentido positivo para que luego ésta revierta en el sentido contrario. Necesitan menores dosis de energía para ser eficaces. Es el caso de todos los desfibriladores modernos. En estos la corriente de descarga será de 150-200 J.
En cualquier caso el choque que se administra es único, hay que olvidarse de lo que se suele mostrar en las películas.

Es importante no detenerse a evaluar el ritmo resultante tras la desfibrilación pues aunque se restableciera el ritmo sinusal éste se considera ineficaz en los primeros minutos, por tanto se reiniciarán las maniobras de compresión/ventilación.

A los dos minutos se volverá a estudiar el ritmo por si fuera susceptible de un nuevo choque y así cíclicamente.
No se ha demostrado mediante estudios clínicos que los desfibriladores bifásicos salven más vidas que los monofásicos aunque son preferibles.

Atendiendo al modo de actuación podemos encontrar tres clases de desfibriladores: Manuales, Semiautomáticos y Automáticos.

-Desfibrilador Manual: Es aquél en que la detección del ritmo desfibrilable la hace el operador, éste elige la energía de choque y el momento.
-Desfibrilador Semiautomático: El aparato detecta la necesidad de choque pero pide al operador que lo accione.

-Desfibrilador Automático: La detección de la necesidad de choque y liberación de energía es independiente del operador.

El uso de desfibriladores manuales se restringe a personal entrenado y no hay diferencias en estos casos en cuanto a la supervivencia registrada, aunque el uso de desfibriladores semiautomáticos pueden disminuir el número de choques inadecuados.

¿Donde se colocan las palas o electrodos adhesivos del desfibrilador?

– Existen tres posiciones aceptadas sin evidencia de mayor tasa de supervivencia relacionada.
Posición Anterior: Se coloca un electrodo bajo la clavícula derecha (2º- 3º espacio intercostal paraesternal derecho) y otro sobre el ápex cardiaco.
Posición Anteroposterior: Un electrodo colocado en 2º – 3º espacio intercostal derecho en situación posterior y el otro sobre el ápex (ideal en caso de que existan DAI o marcapasos).
Posición Ápex-Posterior: Ambos sobre el ápex en posición anteroposterior.

¿Puedo desfibrilar a una embarazada?

– No puedes, debes. La cantidad de energía que puede llegar al feto es mínima, en tanto que el no hacerlo supone un riesgo evidente para la vida de la madre y del feto.

¿Puedo desfibrilar a un paciente con marcapasos?

– Sí, el riesgo de que se vea afectado su funcionamiento existe pero es pequeño pues se supone que están preparados para resistir dicha energía externa, además es prioritario establecer un ritmo cardiaco.

¿Puedo desfibrilar a un paciente con un Desfibrilador Automático Implantado?

– Sí, en el caso de que la desfibrilación automática no fuera eficaz. Se recomienda esperar 30-60 segundos si se ha producido una descarga por el dispositivo interno antes de iniciar una descarga externa.

¿Qué ritmos son desfibrilables?

– Si se está usando un desfibrilador manual el operador debe ser capaz de reconocer aquellos ritmos en los que está indicado la desfibrilación que son: Taquicardia Ventricular sin pulso y Fibrilación Ventricular.
– La asistolia o la actividad eléctrica sin pulso (antiguamente conocida como Disociación Electromecánica) no son susceptibles de choque, aquí nuevamente las películas no son una fuente fiable (nunca lo son por otra parte).

¿Puede sustituir la colocación de un marcapasos externo en asistolia a las maniobras de RCP?

– El tratamiento rutinario de una asistolia con marcapasos externo no es efectivo y no sustituye unas maniobras de RCP.

¿Qué precauciones hay que tomar antes de desfibrilar?

– Debe evitarse el contacto con el paciente en el momento de la evaluación del ritmo para evitar interferencias.
– El paciente debe estar desprovisto de elementos metálicos ni en contacto con ellos aún teniendo éstos toma de tierra que desplazaría la energía eléctrica hacia la masa. Igualmente nadie debe estar en contacto con el paciente en el momento del choque. Las palas deben ser convenientemente lubricadas de gel conductor para evitar quemaduras sobre la piel.
– En el momento de la descarga debe asegurarse que no se está en una atmósfera especialmente rica en oxígeno que pueda ocasionar fuego.

4.- Soporte Vital Avanzado

Será realizado por los servicios sanitarios y objeto de otro post.

5.- Cuidados Post-Reanimación

Dispensados por los servicios médicos una vez el paciente ha salido de la parada. También los analizaremos en el post correspondiente.

Problemas éticos en las maniobras de RCP

¿Cuándo iniciar una RCP?

No existe consenso global para todos los casos sobre cuando iniciar o en quienes pero existen unas normas éticas que han de cumplirse:

– No debe intentarse cuando haya signos de muerte tales como livideces, maceración fetal, rigor mortis o las lesiones sean mortales de necesidad como la decapitación.
– No debe iniciarse en aquellos pacientes que hayan dejado órdenes expresas de no resucitación y éstas son conocidas y se encuentran sobre un soporte legal.
– En casos de enfermedad terminal tales como cánceres en tratamiento paliativo porque se cumple el principio de “inutilidad” que se basa en el tiempo de vida restante y la calidad de la misma.
– Así mismo se recomienda no iniciar una RCP cuando la vida del reanimador corre peligro por realizarla (accidentes de tráfico, zonas de riesgo…etc).

¿Cuándo terminar una RCP?

No existe consenso actualmente pero la AHA considera aceptable suspender una reanimación si una parada no ha sido presenciada, tras 3 rondas de compresiones no hay pulso y no existe ritmo desfibrilable. En general se entiende que debe persistirse en la reanimación siempre que exista una Fibrilación Ventricular susceptible de desfibrilación. Se acepta también la suspensión cuando una asistolia permanece más de 20 minutos en ausencia de causas reversibles y cuando se han tomado todas las medidas correctamente de RCP básica y avanzada.

Existen circunstancias que pueden prolongar la necesidad de una RCP como son el caso de la sobredosificación con drogas y la hipotermia.
Otras circunstancias de suspensión de la RCP son:

– Cuando aparezcan criterios de muerte o se tiene conocimiento de una orden de no resucitación sobre un soporte legal (testamento de voluntades anticipadas).
– Otra causa aceptada de cese de la reanimación es el agotamiento de un único reanimador, para evitarlo en caso de estar disponible dos reanimadores se deben establecer rotaciones en las compresiones cada 2 minutos realizando dicho cambio en menos de 10 segundos.
– Debe suspenderse cuando el equipo sanitario encargado de realizar una RCP avanzada toma el relevo.
– El cese también se produce cuando la reanimación es exitosa y se reinstaura una circulación y ventilación espontánea efectivas.
– Es un error frecuente mantener la reanimación más allá de lo deseable en caso de niños en los que el pronóstico es a menudo peor que en adultos.

Tras una RCP que ha devuelto la circulación y ventilación espontánea se debe colocar al paciente en postura de seguridad (decúbito lateral con brazo y rodilla flexionados) siempre que no se sospechen lesiones cervicales y esperar a la llegada de una ambulancia para su traslado al centro hospitalario más cercano.

¿Qué pasa si iniciamos una RCP en un paciente que no tiene una Parada Cardiocirculatoria?

– La probabilidad de causar lesiones serias en un paciente que no está en parada cardiocirculatoria son mínimas en tanto que las ventajas de un inicio precoz aun cuando no se está seguro de establecer el diagnóstico de PCR son elevadas.

Resumiendo:

Inicia las maniobras de compresión torácica en cuanto identifiques una situación de inconsciencia y una respiración ineficaz. La evaluación del pulso no es indispensable para iniciar la RCP, no tomes más de 10 segundos en ello.

No pierdas tiempo en maniobras de intubación si no eres personal entrenado para ello, en cualquier caso trata de no interrumpir la regla de los 10 segundos.

No apliques presión cricoidea tratando de evitar una eventual regurgitación, puedes convertir la ventilación en ineficaz.

Coloca el desfibrilador lo antes posible, en caso de choque no evalúes el ritmo tras la descarga, continúa con las maniobras de compresión/ventilación durante 2 minutos más hasta nueva evaluación.

El ciclo de compresión/ventilación es de 30:2 independientemente de que haya uno o dos reanimadores. Si se ha realizado la intubación puedes aplicar una ventilación constante de 8-10 insuflaciones/minuto sin coordinación con las compresiones.

Normas de RCP 2010