Inicio Anestesia Puesta al día SOPORTE VITAL AVANZADO EN ADULTOS SEGUN ILCOR 2010

SOPORTE VITAL AVANZADO EN ADULTOS SEGUN ILCOR 2010


Continuamos con la revisión de las recomendaciones hechas por ILCOR ( International Liason Committe on Resuscitation) en 2010 para la Reanimación Cardiopulmonar en Adultos.
En esta ocasión nos centramos en aquella parte de la Cadena de Supervivencia correspondiente al Soporte Vital Avanzado, que no es más que

el conjunto de medidas aplicadas a la RCP por un equipo sanitario entrenado para ello y que incluyen el acceso venoso para la administración de fármacos así como el manejo avanzado de la vía aérea.

Hay que aclarar que aunque el Soporte Vital Avanzado incluye una serie de técnicas y algoritmos decisorios complementarios a la RCP básica, la mayoría de éstos no están avalados por suficientes estudios que demuestren su eficacia. Gran parte de ello se debe a que es difícil realizar estudios clínicos que permitan ensayar los efectos de éstos frente a placebo y aún es necesario profundizar más en la similitud con modelos animales.
Los cambios principales que hace la guía de 2010 con respecto a la de 2005 son:

-El uso de la capnografía para monitorizar el adecuado emplazamiento del dispositivo aéreo así como el mantenimiento de una ventilación óptima evitando en lo posible la hiperventilación. Un EtCO2 <10 mmHg nos obliga a mejorar la calidad de la RCP. El volumen corriente administrado debe rondar los 500-600 ml con 10 ventilaciones/minuto. No hay evidencias que soporten un cambio en la FiO2 aconsejada (100%).

-Una vez recuperada la circulación espontánea se debe enfatizar el control de la glucosa plasmática para evitar valores superiores a 180 mg/dL.

Aunque la administración de fármacos intravenosos forma parte del algoritmo del SVA, no hay evidencias que establezcan claramente en qué momento de la RCP deben o no administrarse (aunque está protocolizado). El uso de fármacos y en especial los vasopresores parecen aumentar la supervivencia a corto plazo de los pacientes en parada cardiocirculatoria pero no hay estudios suficientes que avalen una mayor supervivencia a 1 año o menor tasa de secuelas neurológicas.

Los dos fármacos más importantes en el SVA son la Adrenalina y la Amiodarona.

Adrenalina:
Forma parte del algoritmo tanto en ritmos desfibrilables como no desfibrilables siempre que estemos en situación de parada cardiocirculatoria. Se administra en cuanto tengamos un acceso venoso en los ritmos no desfibrilables  y tras el tercer choque en el resto. La dosis es de 1 mg IV/IO (cada 3-5 minutos).

Amiodarona:
Se administra un primer bolo de 300 mg, mientras que  el siguiente bolo será de 150 mg. Queda descartado su administración en aquellos ritmos no desfibrilables. No hay estudios que avalen su uso si tras el primer choque el paciente se recupera de la parada.

Atropina:
Su uso rutinario no está recomendado y se reserva para cuando el ritmo de salida es una bradicardia en cuyo caso es el fármaco de elección a dosis de 0,5-1 mg cada 3-5 minutos, hasta una dosis máxima de 1,5-3 mg.

Calcio, Bicarbonato, Magnesio, Corticoides, Fluidos Hipertónicos:
No se recomienda su uso rutinario.

Cuando el paciente sale de la parada, frecuentemente no lo hace con un ritmo sinusal, pueden darse las siguientes circunstancias:

Taquicardia de QRS estrecho:
La técnica ideal es la cardioversión. Son alternativas de primera elección las maniobras vasovagales, la adenosina, el verapamil y el diltiazem. De segunda elección son los betabloqueantes, la propafenona o la amiodarona.

Fibrilación Auricular:
Ante inestabilidad hemodinámica, la primera elección es nuevamente la cardioversión eléctrica para la recuperación de un ritmo sinusal. Los betabloqueantes y el diltiazem son útiles para disminuir la respuesta ventricular. La amiodarona puede revertir la fibrilación a ritmo sinusal.

Taquicardia de QRS ancho:
Nuevamente tenemos que valorar la estabilidad hemodinámica del paciente y si está ausente, deberemos cardiovertir eléctricamente.
En el caso de que exista dicha estabilidad las drogas de elección son la procainamida si no hay insuficiencia cardiaca ni infarto. Sotalol o amiodarona se reservan para el resto. La lidocaína y los betabloqueantes son de segunda elección. La adenosina puede ser útil en el diagnóstico pero no para terminar el cuadro.

Bradicardia:
Ya dijimos que la droga de elección es la atropina. En el caso de que exista denervación cardiaca (lesiones espinales, trasplante cardiaco) puede ser útil la administración de Teofilina en inyección lenta de 100-200 mg iv (250 mg máximo). Si se alcanza la dosis total de 3 mg de atropina una alternativa es el uso de un marcapasos transcutáneo.

La práctica del SVA comprende la valoración de posibles causas reversibles de parada cardiorrespiratoria y su solución:

Hipoxia:
El tratamiento es la administración de oxígeno mediante ventilación. Si la causa es una intoxicación por monóxido de carbono que causa un infarto el pronóstico es malo. Disponer de una cámara hiperbárica puede limitar la aparición de lesiones cerebrales.

Hipovolemia:
Reposición hidroelectrolítica o de hemoderivados. En los casos en los que se descarte esta circunstancia la administración hidrosalina no ha mejorado la tasa de supervivencia.

Hipo/HiperKaliemia:
Se trataran los niveles de potasio en sangre si son la causa de la parada.

Hipotermia:
El tratamiento de elección es el calentamiento del paciente.

Trombosis coronaria o pulmonar:
En estos casos está indicada la fibrinolisis.

Taponamiento Cardiaco:
Se puede realizar una pericardiocentesis o incluso establecer un drenaje pericárdico.

Toxinas:
-Cocaína: No existen evidencias que apoyen el uso de ningún fármaco específico para el tratamiento de la intoxicación por cocaína con resultado de parada cardiorrespiratoria. Se han usado con cierto éxito fentolamina, diazepam, verapamilo, morfina y nitroglicerina.
-Opioides: El uso de naloxona está probado con éxito.

Neumotórax a Tensión:
Evidentemente hay que drenar el espacio pleural.

Bibliografía Recomendada:

GL_2010_Summary_Spanish_Translation
GL_2010_Main_Changes_Spanish_Translation_V20110214

4 Comentarios

  1. La adrenalina se debería administrar tras el 3er choque, no antes. http://www.semicyuc.org/sites/default/files/resumen_guias_erc_2010.pdf

  2. Hola. Tengo una duda: en algunas webs he leído que se debe administrar un bolo de 300 mg de amiodarona y después poner 900 mg de amiodarona a pasar en 24 horas. Sin embargo, en otras no se hace referencia a esta segunda dosis de 900 mg, y tú tampoco. ¿Sabes en qué casos se utiliza y en qué casos no? Gracias.

  3. Hola Noemí, no hemos mencionado más que de pasada la Amiodarona pues su uso rutinario no está indicado, tan sólo después de 3 choques sin resultado, se introduce. La pauta correcta sería como bien dices 300 mg en bolo, seguidos por otros 150 mg y posteriormente una perfusión de 900 mg en 24 h. Estaríamos siempre hablando de FV/TV refractarias o recurrentes. Puede usarse lidocaína en su lugar pero no ambas. Un saludo

Dejar respuesta

Please enter your comment!
Please enter your name here