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ENCUESTA SOBRE LA EVOLUCIÓN DE LA PRÁCTICA ANESTÉSICA EN RELACIÓN CON EL DESPERTAR INTRAOPERATORIO EN ESPAÑA Y VALORACIÓN DEL NIRS INTRAOPERATORIO

Enrique Vázquez Alonso
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Desde la Sección de Neurociencia de la SEDAR y, coordinado por la Dra. Neus Fábregas y el Dr. Pablo Rama, se propone conocer la evolución de la utilización de los monitores que controlan la profundidad de la hipnosis en España y la implantación en nuestras áreas de asistencia del uso de la espectroscopia cercana al infrarrojo. Se ha tomado como referencia una encuesta anterior, que se distribuyó desde el “Grupo de Trabajo del Despertar Intraoperatorio” de la SEDAR durante el Congreso de Mallorca en 2005.

En dicha encuesta el 46,7% de los anestesiólogos contestaron haber tenido algún paciente con despertar intraoperatorio. Desde entonces se ha extendido en nuestro medio la disponibilidad de monitores de la profundidad de la hipnosis. La intención de la Sección de Neurociencia de la SEDAR con la actual encuesta es comparar la incidencia de despertar intraoperatorio respecto a 2005 y conocer el grado en que la administración de los fármacos anestésicos se realiza de forma guiada según el valor de los monitores que utilizan parámetros derivados del electroencefalograma. Por último, se pretende así mismo, conocer si los monitores que analizan la saturación regional cerebral de oxígeno de forma incruenta guían también el tratamiento que damos a nuestros pacientes.

Desde aquí queremos animar a todos los anestesiólogos que realizan su labor en España que rellenen la encuesta on line a través del siguiente link:

https://www.surveymonkey.com/s/EvolucionPracticaAnestesicaSEDAR2011

Muchas gracias por vuestra colaboración. Prometemos hacernos eco del resultado.

Un saludo.

ARA SÍ, ARA NO

Martín R. Banqueri
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Podría tratarse del título de una canción de Raimon, Rosa León o Chimo Bayo pero en honor a la verdad se trata de un tema mucho más interesante para nosotros como especialistas. Ya sé que el tema está muy debatido pero sin embargo el asunto parece lejos de estar plenamente asumido por la comunidad anestésica.

Tras asistir al congreso de la Sedar 2011 que tuvo lugar recientemente se demuestra una vez más que no existe un consenso sobre el tema, lo cual es especialmente preocupante teniendo en cuenta que con mucha frecuencia nos encontramos pacientes en tratamiento con ARAII o IECAs sobre los que tenemos que tomar una decisión. Un inconveniente de estas decisiones individualizadas resulta ser que no suele coincidir que el anestesista de la consulta sea el mismo que el de quirófano, con lo que nos podemos encontrar que éste último no coincida con nuestra actitud. En dicho congreso se celebró una interesante mesa redonda llamada : «Entender para proteger: el paciente cardiópata programado para cirugía no cardíaca». Dicha mesa moderada por el Dr. Olavide contaba como ponentes con el Dr. López Sendón (Servicio de cardiología del Hospital Universitario La Paz de Madrid), la Dra. Sierra (Fundación Puigvert de Barcelona) y la Dra. Fita (Hospital Clínic de Barcelona). El Dr. López Sendón es coautor de la guía europea para la evaluación del riesgo cardíaco preoperatorio y manejo del paciente cardiópata en cirugía no cardíaca. La Dra. Sierra es coautora del Documento de Consenso sobre Hipertensión Arterial y Anestesia de las Sociedades Catalanas de Anestesiología e Hipertensión Arterial. Siendo ambos como son expertos en el tema uno espera que al menos haya una total concordancia entre sus exposiciones, y la verdad la hubo en todo, excepto en el tema que nos ocupa. El Dr. López Sendón basó su exposición en tratar de resumir un tema tan extenso y complejo como es la citada guía clínica, llegado al punto de los IECAs-ARAII apostó por la decisión de mantenerlos hasta el día de la intervención en los pacientes que los tomasen previamente. Recuerdo que no se detuvo a razonar esto en ese momento quizás por lo ajustado del tiempo. La Dra. Sierra, sin embargo, recomendó su suspensión en las horas previas a la intervención, por el riesgo de hipotensión refractaria en su posterior intervención. Aprovechando el turno de preguntas, traté de que me explicara el Dr. López Sendón por qué él creía que debían mantenerse, y la respuesta fue que en realidad eso era una decisión individualizada y que, aunque era más partidario de mantenerlos, se tenía que ajustar a las guías clínicas. El Dr. Olavide, a modo de resumen, apostilló que lo correcto era retirarlos por el consabido riesgo de hipotensión.

Entonces ¿las guías clínicas dicen que hay que quitar los IECAS-ARAII?…pues no. O al menos no de una manera categórica y universal, depende de las circunstancias y con diferente nivel de recomendación.

Cuando se trata de un paciente que está tomando IECAs-ARAII en el contexto de una hipertensión arterial sin disfunción sistólica de ventrículo izquierdo «debería considerarse» ( Recomendación Clase IIa Nivel C ) retirarlos antes de la cirugía. ¿Cuánto tiempo antes?…concretamente los ARAII 24 horas antes de la intervención y los IECAs 8 horas previamente a su inicio.

Pero…cuando se trata de un paciente que presente una disfunción sistólica de ventrículo izquierdo aún estando estable se recomienda mantenerlos hasta el momento de la cirugía (Recomendación Clase I Nivel C).

Como vemos, el nivel de recomendación de su mantenimiento en los casos indicados es incluso superior al de su retirada en los otros. Por tanto, no sirve la afirmación de que todo IECA o ARAII ha de ser retirado antes de la cirugía, porque se han dado casos de hipotensión refractaria, hemos de tener antes de eso muy claro que dicha hipertensión no ha provocado ya una disfunción sistólica de ventrículo izquierdo, no vaya a ser que hagamos más daño que bien.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:
1. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof EL, Fleischmann KE, et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Circulation. 2007 Oct 23;116(17):e418-500.
2. Poldermans et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: the Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur J Anaesthesiol (2010) vol. 27 (2) pp. 92-137.
3. Sierra et al. Documento de consenso sobre hipertensión arterial y anestesia de las Sociedades Catalanas de Anestesiología e Hipertensión Arterial. Hipertension y riesgo vascular (2009) vol. 26 (5) pp. 218-228


Podcast 23: Diabetes y anestesia

Martín R. Banqueri
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RESPUESTAS MINITEST #14: DIABETES Y ANESTESIA

Martín R. Banqueri
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1. Respecto a la concentración plasmática de glucosa:

  1. < 140 mg/dL en ayunas está en el rango de la normalidad.
  2. > 140 mg/dL en ayunas constituye un estado de prediabetes.
  3. > 126 mg/dL en ayunas es diabetes.
  4. Entre 126 y 140 mg/dL a las 2 h tras sobrecarga oral de glucosa es un estado de prediabetes.

Respuesta: c) > 126 mg/dL en ayunas es diabetes.

La interpretación clínica de la concentración plasmática de glucosa medida en mg/dL es

En ayunas :

< 100 dentro del rango de la normalidad

100-125 intolerancia hidrocarbonada o estado de prediabetes

≥ 126 diabetes mellitus

A las 2 horas de una ingesta oral de 75 g de glucosa:

< 140 dentro del rango de normalidad

140-199 intolerancia hidrocarbonada o estado de prediabetes

≥ 200 diabetes mellitus

2. Respecto al riesgo cardíaco para cirugía no cardíaca en el paciente diabético es cierto que:

  1. La dependencia o no de la insulina en el tratamiento es primordial para que sea un factor del índice de Lee.
  2. El riesgo más importante del paciente diabético es la dificultad de intubación.
  3. El paciente diabético por definición tiene siempre mayor riesgo de eventos cardíacos adversos.
  4. No existe una clara relación entre la diabetes y el pronóstico cardíaco perioperatorio.

Respuesta a) La dependencia o no de la insulina en el tratamiento es primordial para que sea un factor del índice de Lee.

La presencia de diabetes mellitus con necesidad de insulina en el tratamiento forma parte del índice de riesgo cardíaco revisado que evalúa el riesgo cardíaco en cirugía no cardíaca. Por otro lado, la dificultad de intubación en el paciente diabético va a depender de la afectación del colágeno en las vértebras cervicales por la glicosilación proteica, cuyo impacto en la clínica es bastante desigual.

3. El control óptimo de la diabetes se consigue con una hemoglobina glicosilada (HbA1c) de:

  1. No existe ningún límite en la actualidad
  2. < 8%
  3. < 6,5 %
  4. > 10%.

Respuesta c) < 6,5 %.

Hemoglobina glicosilada HbA1c es la determinación más útil para conocer el grado de control de la diabetes de nuestros pacientes. Así, se acepta que: normal < 6%; Diabetes controlada: < 7%; Diabetes mal controlada: > 8%. Un objetivo primordial en el tratamiento de la diabetes es conseguir una HbA1c < 6,5%.

4. Sobre el control de la glucemia intraoperatoria en pacientes no críticos es cierto que:

  1. Se prefiere realizarlo con insulina intravenosa regular en perfusión.
  2. Se prefiere el uso de insulina intravenosa en bolos.
  3. Se prefiere realizarlo con insulina rápida subcutánea.
  4. Se prefiere el uso de salbutamol intravenoso a la insulina.

Respuesta : c) Se prefiere realizarlo con insulina subcutánea.

La Asociación Americana de Diabetes y el Colegio Americano de Endocrinólogos Clínicos recomiendan con un nivel de evidencia 2A el uso de insulina subcutánea porque ofrece un control de la glucemia similar a la infusión o bolos intravenosos disminuyendo el riesgo de hipoglucemia.

5. Según la regla de los 1800, en un paciente con un requerimiento diario de 60 unidades de insulina, cada unidad de insulina rápida reduciría la glucemia sanguínea en:

  1. 20 mg/dl.
  2. 60 mg/dl.
  3. 30 mg/dl.
  4. 3,1416 mg/dl.

Respuesta: c) 30 mg/dl.

Se trata de una regla sencilla por la cual se divide 1800 entre la cantidad total de insulina que se inyecta el paciente diariamente y se obtienen los mg/dl que bajará la glucemia con una unidad de insulina de rápida. Para insulina regular se aplica la misma regla pero usando 1500 como cifra.

MINITEST #14: DIABETES Y ANESTESIA

Martín R. Banqueri
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Una nueva edición de nuestros minitests que en esta ocasión se centra sobre una de las comorbilidades que más frecuentemente nos encontramos en quirófano, la Diabetes Mellitus. Estas preguntas están basadas en el post que días antes apareció en nuestra página así como alguna otra que se puede obtener de la bibliografía referida en dicha entrada. Estamos seguros de que no os resultarán difíciles. ¡Ánimo y suerte!.

1. Respecto a la concentración plasmática de glucosa:

a) Menos de 140 mg/dL en ayunas está en el rango de la normalidad.
b) Más de 140 mg/dL en ayunas constituye un estado de prediabetes.
c) Más de 126 mg/dL en ayunas es diabetes.
d) Entre 126 y 140 mg/dL a las 2 h tras sobrecarga oral de glucosa es un estado de prediabetes.

2. Respecto al riesgo cardíaco para cirugía no cardíaca en el paciente diabético es cierto que:

a) La dependencia o no de la insulina en el tratamiento es primordial para que sea un factor del índice de Lee.
b) El riesgo más importante del paciente diabético es la dificultad de intubación.
c) El paciente diabético por definición tiene siempre mayor riesgo de eventos cardíacos adversos.
d) No existe una clara relación entre la diabetes y el pronóstico cardíaco perioperatorio.

3. El control óptimo de la diabetes se consigue con una hemoglobina glicosilada (HbA1c) de:

a) No existe ningún límite en la actualidad
b) Menos del 8%
c) Menos del 6,5 %
d) Más del 10%.

4. Sobre el control de la glucemia intraoperatoria en pacientes no críticos es cierto que:

a) Se prefiere realizarlo con insulina intravenosa regular en perfusión.
b) Se prefiere el uso de insulina intravenosa en bolos.
c) Se prefiere realizarlo con insulina rápida subcutánea.
d) Se prefiere el uso de salbutamol intravenoso a la insulina.

5. Según la regla de los 1800, en un paciente con un requerimiento diario de 60 unidades, cada unidad de insulina rápida reduciría la glucemia sanguínea en:

a) 20 mg/dl.
b) 60 mg/dl.
c) 30 mg/dl.
d) 3,1416 mg/dl.


Bibliografía recomendada

American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus. Rodbard HW et al. Endocr Pract 2007; 13 Suppl 1-68.

Anaesthetic management of patients with diabetes mellitus. G R McAnulty, H J Robertshaw, G M Hall. Br J Anesthesia 2000; 85:80-90.

Society for Ambulatory Anesthesia Consensus Statement on Perioperative Blood Glucose Management in Diabetic Patients Undergoing Ambulatory Surgery. Joshi GP et al. Anesth Analg 2010; 111:1378-1387.

American College of Endocrinology and American Diabetes Association consensus statement on inpatient diabetes and glycemic control. ACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes. Endocr Pract 2006; 12: 4-13.

Statement by an American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology consensus panel on type 2 diabetes mellitus: an algorithm for glycemic control. Rodbard HW et al. Endocr Pract 2009; 15:540-559.

ESTADÍSTICAS MINITEST #13: VÍA AÉREA

Martín R. Banqueri
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Desde Anestesiados nos alegramos enormemente de la intensa participación que van cogiendo nuestros minitest y en especial este último de Vía Aérea. Os animamos a seguir participando y como siempre os dejamos las estadísticas de acierto de los participantes. Un saludo y nos vemos en el próximo minitest.

DIABETES Y ANESTESIA

Enrique Vázquez Alonso
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La diabetes mellitus constituye una de las comorbilidades más frecuentemente asociadas al acto anestésico, especialmente en la edad adulta. Trataremos de resumir los aspectos más relevantes para el anestesiólogo y su papel como factor de riesgo.

La interpretación clínica de la concentración plasmática de glucosa medida en mg/dL es:

En ayunas :

< 100 dentro del rango de la normalidad

100-125 intolerancia hidrocarbonada o estado de prediabetes

≥ 126 diabetes mellitus

A las 2 horas de una ingesta oral de 75 g de glucosa:

< 140 dentro del rango de normalidad

140-199 intolerancia hidrocarbonada o estado de prediabetes

≥ 200 diabetes mellitus

Lo anteriormente expuesto será importante para interpretar los criterios diagnósticos de la diabetes mellitus que son:

  • Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia, pérdida de peso no justificada) Y una concentración plasmática de glucosa  ≥ 200

ó

  • concentración plasmática de glucosa ≥ 126

ó

  • concentración plasmática de glucosa ≥ 200 a las 2 h de un test de tolerancia oral de glucosa de 75 g.

Hay que decir que uno de los tres criterios es suficiente para establecer el diagnóstico de diabetes, si bien debería confirmarse en un test posterior.

Denominación

Diabetes tipo I

Constituye sólo del 5 al 10 % de todos los casos de diabetes mellitus.

Su causa es autoinmune y se caracteriza por una destrucción de las células β pancreáticas lo que se traduce en una deficiencia absoluta de la secreción de insulina. Los niños experimentan una destrucción más rápida de estas células, mientras que la tasa de destrucción es más lenta en el caso de los adultos.

Diabetes tipo II

El 90-95% de los pacientes diabéticos tienen este tipo. Está causada por un compleja alteración metabólica como una resistencia a la insulina en músculo y tejido adiposo, una paulatina disminución de la secreción de insulina y un aumento de la producción de glucosa por parte del hígado.

Hemoglobina glicosilada HbA1c

Es la determinación más útil para conocer el grado de control de la diabetes de nuestros pacientes. Así, se acepta que:

normal < 6%

Diabetes controlada: < 7%

Diabetes mal controlada: > 8%

Un objetivo primordial en el tratamiento de la diabetes es conseguir una HbA1c < 6,5%.

Complicaciones

Microvasculares: retinopatía, nefropatía

Macrovasculares: arterioesclerosis: cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica

Neuropatías: autonómica y periférica.

LA DIABETES COMO FACTOR DE RIESGO EN ANESTESIA

Si bien sabemos que el paciente diabético tiene un mayor riesgo de sufrir cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular o nefropatía, en el caso particular de una anestesia lo que está validado es el índice de riesgo cardíaco revisado ó índice de Lee.

De tal manera que, a pesar de que la clasificación aceptada de la diabetes es la tipo I ó tipo II, es la necesidad de insulina en el tratamiento lo que nos va a marcar el riesgo en este caso como uno de los cinco factores de los que consta el índice de Lee.

Por lo tanto, en el estudio preoperatorio será prioritario conocer si el paciente necesita o no insulina, dado que ello se derivará un mayor o menor riesgo cardíaco para la cirugía no cardíaca que la población general.

Mención aparte requiere la HbA1c, puesto que un mal control de la diabetes nos orienta a posible deterioro de órganos diana así como un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias como la infección de la herida quirúrgica, amén  de la propia hiperglucemia perioperatoria.

En cuanto a la posibilidad de vía aérea difícil, más frecuente en el paciente diabético, los test predictivos no difieren del resto de la población (medición del ángulo atlantooccipital para valorar la movilidad cervical) aunque se pueden complementar con pruebas más enfocadas al diabético como la exploración del signo del rezo.

Por último, la preparación del paciente diabético antes de la cirugía debe ir encaminada a evitar la hipoglucemia y, eso dependerá en parte de lo controlada que esté su enfermedad y del tratamiento que reciba. A ser posible, se deberán programar a primera hora.

Más información en un próximo podcast de audio y en la bibliografía recomendada.

Bibliografía recomendada

American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus. Rodbard HW et al. Endocr Pract 2007; 13 Suppl 1-68.

Anaesthetic management of patients with diabetes mellitus. G R McAnulty, H J Robertshaw, G M Hall. Br J Anesthesia 2000; 85:80-90.

Society for Ambulatory Anesthesia Consensus Statement on Perioperative Blood Glucose Management in Diabetic Patients Undergoing Ambulatory Surgery. Joshi GP et al. Anesth Analg 2010; 111:1378-1387.

American College of Endocrinology and American Diabetes Association consensus statement on inpatient diabetes and glycemic control. ACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes. Endocr Pract 2006; 12: 4-13.

Statement by an American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology consensus panel on type 2 diabetes mellitus: an algorithm for glycemic control. Rodbard HW et al. Endocr Pract 2009; 15:540-559.

ANESTESIARTV

Martín R. Banqueri
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Error en reproductor de Youtube: falta el identificador del video

Hoy vamos a hablaros de un proyecto que se renueva y lo hace en AnestesiaR. Se trata de AnestesiaRTV, un canal de televisión online que surgió hace algo más de un año bajo la dirección de nuestro amigo Daniel Arnal y que ha sido pionera en la emisión de contenidos audiovisuales en español. El otro día recibí una llamada de él preguntándonos que nos parecería encargarnos de la edición de dicho canal, por supuesto nos encantó la idea y aunque el flujo de trabajo en ocasiones nos supera a Enrique y a mí, no quisimos perder la oportunidad de participar en tan ilusionante proyecto.
Le deseamos una larga vida a AnestesiaRTV y desde aquí os animamos a colaborar mandando vuestras propias aportaciones o sugerencias para poder ir haciendo grande este proyecto.

Podcast 22: Trabajar en una ONG

Martín R. Banqueri
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