Inicio Anestesia Puesta al día ARA SÍ, ARA NO

ARA SÍ, ARA NO

Podría tratarse del título de una canción de Raimon, Rosa León o Chimo Bayo pero en honor a la verdad se trata de un tema mucho más interesante para nosotros como especialistas. Ya sé que el tema está muy debatido pero sin embargo el asunto parece lejos de estar plenamente asumido por la comunidad anestésica.

Tras asistir al congreso de la Sedar 2011 que tuvo lugar recientemente se demuestra una vez más que no existe un consenso sobre el tema, lo cual es especialmente preocupante teniendo en cuenta que con mucha frecuencia nos encontramos pacientes en tratamiento con ARAII o IECAs sobre los que tenemos que tomar una decisión. Un inconveniente de estas decisiones individualizadas resulta ser que no suele coincidir que el anestesista de la consulta sea el mismo que el de quirófano, con lo que nos podemos encontrar que éste último no coincida con nuestra actitud. En dicho congreso se celebró una interesante mesa redonda llamada : «Entender para proteger: el paciente cardiópata programado para cirugía no cardíaca». Dicha mesa moderada por el Dr. Olavide contaba como ponentes con el Dr. López Sendón (Servicio de cardiología del Hospital Universitario La Paz de Madrid), la Dra. Sierra (Fundación Puigvert de Barcelona) y la Dra. Fita (Hospital Clínic de Barcelona). El Dr. López Sendón es coautor de la guía europea para la evaluación del riesgo cardíaco preoperatorio y manejo del paciente cardiópata en cirugía no cardíaca. La Dra. Sierra es coautora del Documento de Consenso sobre Hipertensión Arterial y Anestesia de las Sociedades Catalanas de Anestesiología e Hipertensión Arterial. Siendo ambos como son expertos en el tema uno espera que al menos haya una total concordancia entre sus exposiciones, y la verdad la hubo en todo, excepto en el tema que nos ocupa. El Dr. López Sendón basó su exposición en tratar de resumir un tema tan extenso y complejo como es la citada guía clínica, llegado al punto de los IECAs-ARAII apostó por la decisión de mantenerlos hasta el día de la intervención en los pacientes que los tomasen previamente. Recuerdo que no se detuvo a razonar esto en ese momento quizás por lo ajustado del tiempo. La Dra. Sierra, sin embargo, recomendó su suspensión en las horas previas a la intervención, por el riesgo de hipotensión refractaria en su posterior intervención. Aprovechando el turno de preguntas, traté de que me explicara el Dr. López Sendón por qué él creía que debían mantenerse, y la respuesta fue que en realidad eso era una decisión individualizada y que, aunque era más partidario de mantenerlos, se tenía que ajustar a las guías clínicas. El Dr. Olavide, a modo de resumen, apostilló que lo correcto era retirarlos por el consabido riesgo de hipotensión.

Entonces ¿las guías clínicas dicen que hay que quitar los IECAS-ARAII?…pues no. O al menos no de una manera categórica y universal, depende de las circunstancias y con diferente nivel de recomendación.

Cuando se trata de un paciente que está tomando IECAs-ARAII en el contexto de una hipertensión arterial sin disfunción sistólica de ventrículo izquierdo «debería considerarse» ( Recomendación Clase IIa Nivel C ) retirarlos antes de la cirugía. ¿Cuánto tiempo antes?…concretamente los ARAII 24 horas antes de la intervención y los IECAs 8 horas previamente a su inicio.

Pero…cuando se trata de un paciente que presente una disfunción sistólica de ventrículo izquierdo aún estando estable se recomienda mantenerlos hasta el momento de la cirugía (Recomendación Clase I Nivel C).

Como vemos, el nivel de recomendación de su mantenimiento en los casos indicados es incluso superior al de su retirada en los otros. Por tanto, no sirve la afirmación de que todo IECA o ARAII ha de ser retirado antes de la cirugía, porque se han dado casos de hipotensión refractaria, hemos de tener antes de eso muy claro que dicha hipertensión no ha provocado ya una disfunción sistólica de ventrículo izquierdo, no vaya a ser que hagamos más daño que bien.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:
1. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof EL, Fleischmann KE, et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Circulation. 2007 Oct 23;116(17):e418-500.
2. Poldermans et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: the Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur J Anaesthesiol (2010) vol. 27 (2) pp. 92-137.
3. Sierra et al. Documento de consenso sobre hipertensión arterial y anestesia de las Sociedades Catalanas de Anestesiología e Hipertensión Arterial. Hipertension y riesgo vascular (2009) vol. 26 (5) pp. 218-228


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