La diabetes mellitus constituye una de las comorbilidades más frecuentemente asociadas al acto anestésico, especialmente en la edad adulta. Trataremos de resumir los aspectos más relevantes para el anestesiólogo y su papel como factor de riesgo.
La interpretación clínica de la concentración plasmática de glucosa medida en mg/dL es:
En ayunas :
< 100 dentro del rango de la normalidad
100-125 intolerancia hidrocarbonada o estado de prediabetes
≥ 126 diabetes mellitus
A las 2 horas de una ingesta oral de 75 g de glucosa:
< 140 dentro del rango de normalidad
140-199 intolerancia hidrocarbonada o estado de prediabetes
≥ 200 diabetes mellitus
Lo anteriormente expuesto será importante para interpretar los criterios diagnósticos de la diabetes mellitus que son:
- Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia, pérdida de peso no justificada) Y una concentración plasmática de glucosa ≥ 200
ó
- concentración plasmática de glucosa ≥ 126
ó
- concentración plasmática de glucosa ≥ 200 a las 2 h de un test de tolerancia oral de glucosa de 75 g.
Hay que decir que uno de los tres criterios es suficiente para establecer el diagnóstico de diabetes, si bien debería confirmarse en un test posterior.
Denominación
Diabetes tipo I
Constituye sólo del 5 al 10 % de todos los casos de diabetes mellitus.
Su causa es autoinmune y se caracteriza por una destrucción de las células β pancreáticas lo que se traduce en una deficiencia absoluta de la secreción de insulina. Los niños experimentan una destrucción más rápida de estas células, mientras que la tasa de destrucción es más lenta en el caso de los adultos.
Diabetes tipo II
El 90-95% de los pacientes diabéticos tienen este tipo. Está causada por un compleja alteración metabólica como una resistencia a la insulina en músculo y tejido adiposo, una paulatina disminución de la secreción de insulina y un aumento de la producción de glucosa por parte del hígado.
Hemoglobina glicosilada HbA1c
Es la determinación más útil para conocer el grado de control de la diabetes de nuestros pacientes. Así, se acepta que:
normal < 6%
Diabetes controlada: < 7%
Diabetes mal controlada: > 8%
Un objetivo primordial en el tratamiento de la diabetes es conseguir una HbA1c < 6,5%.
Complicaciones
Microvasculares: retinopatía, nefropatía
Macrovasculares: arterioesclerosis: cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica
Neuropatías: autonómica y periférica.
LA DIABETES COMO FACTOR DE RIESGO EN ANESTESIA
Si bien sabemos que el paciente diabético tiene un mayor riesgo de sufrir cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular o nefropatía, en el caso particular de una anestesia lo que está validado es el índice de riesgo cardíaco revisado ó índice de Lee.
De tal manera que, a pesar de que la clasificación aceptada de la diabetes es la tipo I ó tipo II, es la necesidad de insulina en el tratamiento lo que nos va a marcar el riesgo en este caso como uno de los cinco factores de los que consta el índice de Lee.
Por lo tanto, en el estudio preoperatorio será prioritario conocer si el paciente necesita o no insulina, dado que ello se derivará un mayor o menor riesgo cardíaco para la cirugía no cardíaca que la población general.
Mención aparte requiere la HbA1c, puesto que un mal control de la diabetes nos orienta a posible deterioro de órganos diana así como un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias como la infección de la herida quirúrgica, amén de la propia hiperglucemia perioperatoria.
En cuanto a la posibilidad de vía aérea difícil, más frecuente en el paciente diabético, los test predictivos no difieren del resto de la población (medición del ángulo atlantooccipital para valorar la movilidad cervical) aunque se pueden complementar con pruebas más enfocadas al diabético como la exploración del signo del rezo.
Por último, la preparación del paciente diabético antes de la cirugía debe ir encaminada a evitar la hipoglucemia y, eso dependerá en parte de lo controlada que esté su enfermedad y del tratamiento que reciba. A ser posible, se deberán programar a primera hora.
Más información en un próximo podcast de audio y en la bibliografía recomendada.
Bibliografía recomendada
American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus. Rodbard HW et al. Endocr Pract 2007; 13 Suppl 1-68.
Anaesthetic management of patients with diabetes mellitus. G R McAnulty, H J Robertshaw, G M Hall. Br J Anesthesia 2000; 85:80-90.
Society for Ambulatory Anesthesia Consensus Statement on Perioperative Blood Glucose Management in Diabetic Patients Undergoing Ambulatory Surgery. Joshi GP et al. Anesth Analg 2010; 111:1378-1387.
American College of Endocrinology and American Diabetes Association consensus statement on inpatient diabetes and glycemic control. ACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes. Endocr Pract 2006; 12: 4-13.
Statement by an American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology consensus panel on type 2 diabetes mellitus: an algorithm for glycemic control. Rodbard HW et al. Endocr Pract 2009; 15:540-559.