Aquí os dejamos la información de la séptima reunión de Euro Neuro, foro que reúne a profesionales interesados en la neurocirugía y los cuidados críticos craneoencefálicos. Se celebrará en Febrero de 2012 en Viena.
1º Respecto al fenómeno de Staircase, señale la respuesta falsa:
a) Consiste en un aumento de la respuesta muscular evocada tras estímulos repetidos.
b) Afecta al estímulo simple pero no al TOF Ratio.
c) No se evidencia este fenómeno en el músculo corrugator supercilii.
d) Aparece con la aceleromiografía y no con la mecanomiografía.
Respuesta: d) Aparece con la aceleromiografía y no con la mecanomiografía.
El fenómeno de Staircase consiste en un aumento de la respuesta muscular evocada tras estímulos repetidos, y que se evidencia en el T1 del TOF, mientras que el TOF Ratio no parece afectarse. Se aplica tanto con aceleromiografía como con mecanomiografía y no parece que suceda con la estimulación del corrugator supercilii.
2º Uno de los siguientes no es un método de monitorización neuromuscular:
a) Mecanomiografía.
b) Fonomiografía.
c) Aceleromiografía.
d) Todo lo anterior es correcto.
Respuesta: d) Todo lo anterior es correcto.
La mecanomiografía mide la fuerza muscular a partir de la deformidad de un sensor piezo eléctrico, la fonomiografía registra los sonidos de baja frecuencia emitidos en la contracción muscular y registrados con un micrófono, mientras que la aceleromiografía mide la aceleración del músculo, basándose en la segunda ley de Newton (F= m × a).
3º La amortiguación de la respuesta del tren de cuatro (TOF) con bloqueantes no despolarizantes es posible observarla visual o tactilmente si:
a) TOF> 0.4.
b) TOF< 0.4.
c) El TOF de 0.9 es el ideal para observar la amortiguación de la respuesta evocada.
d) No puede observarse visual o tactilmente la amortiguación del TOF.
Respuesta: b) TOF< 0.4.
La amortiguación o fading presente en el TOF en el curso de un bloqueo no despolarizante no puede ser detectado si el TOF es mayor de 0.4, ya que las 4 contracciones musculares son sensadas o vistas iguales a estos niveles de la fase de recuperación.
4º En la práctica clínica se utiliza el estímulo simple en las siguientes circunstancias excepto en una:
a) En la cuenta postetánica.
b) En la obtención del estímulo supramáximo.
c) En diagnóstico del bloqueo dual.
d) Todo lo anterior es correcto.
Respuesta: c) En diagnóstico del bloqueo dual.
Habitualmente el cálculo de la estimulación supramáxima se realiza con estímulos simples a 1 Hz de intensidad creciente hasta lograr la máxima contracción, tras lo que se suma un 20-25% a la corriente utilizada. La cuenta postetánica se obtiene tras realizar un estímulo tetánico (50 Hz durante 5 seg) y, tras 3 seg de pausa, se realizan estímulos tetánicos a 1 Hz para obtener la cuenta postetánica.
5º Para asegurar la inmovilidad del diafragma, qué método considera más apropiado:
a) TOF 0 en corrugator supercilii.
b) TOF 0 en adductor pollicis.
c) TOF 1-2 en tibial posterior.
d) PTC ≤ 5 en adductor pollicis.
Respuesta: d) PTC ≤ en adductor pollicis.
Aunque la transmisión neuromuscular del corrugator supercilii puede reflejar de manera más fidedigna la transmisión neuromuscular a nivel del diafragma, la monitorización con PTC a nivel del adductor pollicis puede reflejar el inicio de la recuperación del bloqueo del diafragma mejor que si se monitoriza el TOF en el corrugator supercilii.
Me avisa esta tarde el supervisor de guardia por un problema con 2 pacientes «problemáticos». Hay pendiente de ingreso una mujer con indicación de aislamiento por parte de traumatología, y la única posibilidad es desocupar una habitación de la 6ª planta y convertirla en habitación individual de mujer. Tras comunicar a los dos pacientes que tienen que trasladarse a una nueva habitación de tres camas, y no llegar a un acuerdo con el tercer paciente de la nueva habitación en lo que al aire acondicionado se refiere, optan por volver a la habitación.
Me persono en la habitación y tras la pertinente información, les invito a abandonar la habitación y trasladarse a su nueva ubicación. Tras acalorada discusión por su parte, les explico nuevamente que tienen que abandonar la habitación o me veré obligado a informar a las autoridades, y les invito a entrar en razón. Uno de ellos accede (eso sí, quiere aire acondicionado a su gusto en la habitación) pero el otro sujeto pasa a relatarme su curriculum, destacando una amplia rotación externa por la cárcel, así como otros méritos como que tiene SIDA y que a él la policía y la guardia civil le……y esto último no lo entiendo bien porque no vocaliza adecuadamente. Supongo que sospecha que no le escucho bien y se acerca a mi persona para continuar la conversación. Quedo en mi sitio impresionado por su curriculum y le invito a sentarse, bajar el el tono de voz y comunicar eso mismo a la autoridad competente con la que me pienso presentar en breve en la habitación para desocuparla.
Por fin el acompañante (de fenotipo similar) me asegura que abandonarán la habitación, que compruebo que sucede en breve.
Bueno, y con esta despedida empiezo mis vacaciones.
Dedicado a los jefes de guardia del verano, especialmente en provincias calurosas como la nuestra.
Y ya sabéis, lo de las habitaciones individuales está ya desfasado. Ahora toca aire acondicionado individual…
Un abrazo para todos.
Mucho han cambiado las cosas desde aquellos tiempos en los que para consultar sobre un fármaco había que recurrir al enorme Vademecum que facilitaba el colegio. De hecho los residentes no solíamos acercarnos a él y usábamos nuestro preciado Medimécum más ligero y fácil de explorar.
Posteriormente comenzó la era de las PDAs y el medimécum salió para esos dispositivos y la verdad que llevar tu agenda personal cargada de información sobre medicamentos era una gozada. Desgraciadamente ni esos dispositivos eran baratos ni la propia aplicación tampoco, teniendo en cuenta que además se trata de una información con fecha de caducidad, obligaban a un desembolso más o menos periódico, claro que un residente sabe como ingeniárselas.
Ahora vivimos en la era de los Smartphones y cualquiera de nosotros lleva en el bolsillo un terminal de última tecnología por unos puntillos y un contrato de permanencia ad eternum de ná. Pero bueno lo cierto es que el acceso a la información es ahora más fácil que nunca y el mundo de los vademécums no podía quedar al margen. Hoy comentaremos tres posibilidades para aquellos que llevéis un iPhone o iPod touch en la bata. Todas ellas se pueden descargar desde la AppStore.
Se trata de la versión para iPhone que desarrolló en su día Medigest Consultores para Windows Mobile.
La aplicación es hermana de la edición en libro salvo que no cuenta con las tablas y nomogramas que solían acompañar a la edición en papel. La navegación por la aplicación no tiene pérdida, podemos realizar una búsqueda por nombre de fármaco (reconoce nombres comerciales y principios activos) o por laboratorio o por especialidad. Una vez hemos encontrado el fármaco deseado tenemos la opción de navegar por las indicaciones, posología, efectos secundarios, precauciones, contraindicaciones, preparados comerciales o la monografía completa del medicamento. Sin duda una aplicación muy completa, de hecho es de las que yo más uso.
Ventajas:
-En español.
-Se actualiza periódicamente incluyendo nueva información sobre fármacos. De esa manera uno se asegura que con un pago la información permanece al día.
Desventajas:
-Precio excesivamente caro para lo que son las aplicaciones sobre medicina en el iPhone, 34,99 euros. Bien es cierto que resulta más barata que antes pero se echa de menos una versión patrocinada del mismo como se hace con ediciones en papel, imagino que con la edición digital resulta algo más complejo.
-Ha llegado bastante tarde. Es cierto que ya lo tenemos y desde hace un año, pero estos dispositivos llegaron al mercado mucho antes y algunos hemos estado esperando mucho esta aplicación.
Nuestra valoración: 4/5.
Vademécum: de Mobicrea
Se trata de la aplicación vademécum oficial. Información sobre fármacos al modo del anterior pero con la farmacopea de 20 países entre ellos España por supuesto. 
La fórmula de navegación es similar a la de la anterior aplicación sólo que además podemos cambiar la selección del país. El precio es de 24,99 euros por un año de licencia.
Ventajas:
-En español.
-Existen laboratorios que patrocinan el programa para médicos contactando con el delegado comercial el cual facilita una clave de acceso aunque no es fácil hacerse con una(sandoz o roche que lo hace por especialidades).
Desventajas:
-Necesitas actualizar la suscripción para poder acceder a la información actualizada anualmente lo cual supone un gran inconveniente.
Nuestra valoración: 1/5.
Vademécum: de Juan García
De funcionamiento similar a los anteriores con la ventaja de ser algo más barato 15,99 euros.
Tiene la novedad de que incorpora un código de barras que permite la lectura de los mismos para acceder a la información sobre el medicamento. Algo muy útil si funcionara como debiera siempre.
Ventajas:
-En español.
-Su precio algo menor que los dos anteriores.
Desventajas:
-Actualizaciones escasas.
-Comportamiento errático de algunas funciones.
Nuestra valoración: 2/5.
Existen otras alternativas en el mercado y que son gratuitas desgraciadamente ninguna de ellas en español y siempre haciendo referencia a los medicamentos admitidos por la FDA, algunas de ellas son Micromedex Drugs o Epocrates. Aunque pueden resultar útiles si se tienen conocimientos de inglés y el fármaco en cuestión está en nuestro mercado. Epocrates tiene como ventaja que además de fármacos incluye tablas y fórmulas que pueden ser consultadas, pero dentro de ellas mi favorita es Drugs por la sencilla razón que no pide suscripción por email.
El verano es un tiempo adecuado para hacer reflexiones, coincide con la época de vacaciones y es también un periodo en el que nosotros tomamos fuerzas para retocar la página y relanzarla con fuerza a la vuelta. Por eso te pedimos que nos orientes sobre tu opinión y gustos en una sencilla encuesta. Te tomará un minuto rellenarla y te lo agradeceremos profundamente. Gracias por tu colaboración.
A modo de resumen práctico, ha llegado la hora de resumir la práctica clínica de la monitorización neuromuscular.
Debemos responder a dos preguntas: qué músculo queremos monitorizar para un grado de bloqueo determinado y cuál será el patrón de estimulación.
1º INTUBACIÓN.
Un grado de bloqueo óptimo para proceder a la intubación traqueal puede conseguirse:
Estímulo simple en el corrugator supercilli a 0,1 Hz hasta obtener el bloqueo máximo o desaparezca el movimiento de la ceja si el estimulador neuromuscular es cualitativo. Es el método más rápido y es adecuado, por ejemplo, para realizar una inducción de secuencia rápida.
TOF en el adductor pollicis. Con un TOF 0 las condiciones de intubación por el bloqueo de los músculos laríngeos serán óptimas, si bien, el tiempo para proceder a la intubación será mayor que en el apartado anterior, toda vez que el corrugator supercilii refleja de manera más fidedigna la transmisión neuromuscular a nivel de los músculos de las cuerdas vocales que el adductor pollicis. El bloqueo neuromuscular de las cuerdas vocales se obtendrá antes de que el TOF sea 0 a nivel del adductor pollicis.
2º MONITORIZACIÓN DEL BLOQUEO DURANTE LA CIRUGÍA.
Va a depender fundamentalmente del tipo de bloqueo que precisemos por el tipo de cirugía.
Bloqueo moderado: es apto monitorizar el TOF tanto en orbicular como en adductor pollicis para tener un T2 ó T3 acompañado, obviamente, de una anestesia clínica adecuada. También podríamos recurrir a la estimulación del nervio tibial posterior en las ocasiones que no podamos monitorizar los anteriores por diversas circunstancias.
Bloqueo profundo: en la práctica titularemos las dosis de bloqueante neuromuscular para obtener un TOF 0 con una PTC <5. En esas circunstancias, el tono muscular del diafragma es mínimo y permite llevar a cabo la cirugía epigástrica de una manera óptima. La PTC a nivel del adductor pollicis puede predecir de una manera más fidedigna la recuperación del bloqueo neuromuscular en el diafragma que el TOF en el corrugator supercilii, ya que la aparición de la primera respuesta del TOF en el corrugator supercilii se acompaña de una recuperación del bloqueo a nivel del diafragma de un 25 %, con lo que la aparición de movimiento diafragmático es muy posible a partir de este momento, si es que no se ha producido ya. Sin embargo, podemos adelantarnos a este evento incrementando la dosis de bloqueante neuromuscular cuando la PTC en el adductor pollicis sea mayor de 5.
3º RECUPERACIÓN
Lo ideal es monitorizar el TOF, siendo el gold estándar es un TOF 0,9. Importante tener en cuenta que un TOF de 1 en el corrugator supercilii no garantiza una completa recuperación de la transmisión neuromuscular a nivel de la musculatura laríngea, por lo que es más apropiado monitorizar el TOF en el orbicular o en el adductor pollicis.
CONSIDERACIONES
No hay que confundir la monitorización del corrugator supercilii con la del orbicular. Aunque en ambos se estimula el nervio facial y se utiliza la aceleromiografía, el acelerómetro se colocará encima de la ceja y medialmente, con lo que observaremos el movimiento de la ceja con la contracción del corrugator supercilii, cuyas fibras motoras son diferentes a las del orbicular, cuya monitorización es más parecida a la del adductor pollicis. En caso de monitorizar el orbicular, el acelerómetro se situará directamente sobre el párpado superior.
Si decidimos monitorizar un bloqueo profundo mediante PTC a nivel del addcutor pollicis, hay que tener en cuenta que no lo podemos hacer continuamente, sino que deberíamos esperar 6 minutos entre una estimulación tetánica y otra.
Bibliografía
Ali. Criteria of adequate clinical recovery from neuromuscular block. Anesthesiology (2003) vol. 98 (5) pp. 1278-80
Dhonneur et al. Post-tetanic count at adductor pollicis is a better indicator of early diaphragmatic recovery than train-of-four count at corrugator supercilii. British Journal of Anaesthesia (2007) vol. 99 (3) pp. 376-9
Hemmerling TM, Donati F. Neuromuscular blockade at the larynx, the diaphragm and the corrugator supercilii muscle- a review. Can J Anesth 2003. (2008) pp. 1-16
Hace ya un tiempo que colgamos un podcast (mejor dicho tres) que trataban de la monitorización del bloqueo neuromuscular. Va siendo ya hora de abordar el tema desde el punto de vista práctico: ¿cómo lo hago en el quirófano?
Una vez elegido en nervio motor periférico, el cubital en este caso, colocaremos adecuadamente los electrodos en el trayecto del nervio y procederemos a buscar el estímulo supramáximo (muy fácil de conseguir con los neuroestimuladores).
Una vez hallado el estímulo supramaximal, normalmente el estimulador por defecto pasa a realizar TOF en el intervalo de tiempo que hayamos seleccionado. No obstante, una buena recomendación tanto si utilizamos acelerometría como mecanomiografía es la realización de un tétanos (50 Hz durante 5 seg) para estabilizar la preparación como paso previo a la realización del TOF, especialmente si estamos realizando estudios de la función neuromuscular. Y esto ¿para qué?…
Fenómeno de staircase: hace referencia al incremento de la respuesta evocada del músculo tras un estímulo repetido. De hecho, la duración del control en la estimulación puede influir en el inicio y la recuperación del bloqueo neuromuscular. Este hecho puede optimizarse con un sencillo procedimiento, cual es la realización de un estímulo tetánico (50 Hz durante 5 seg por ejemplo) lo que acorta considerablemente el período necesario para la estabilización de la estimulación basal.
¿Qué implicaciones prácticas tiene este fenómeno?
Bien, en primer lugar, es importante reseñar que, si bien la altura del primer twitch del TOF se incrementa progresivamente tras estímulos repetidos por ejemplo a intervalos de 15 seg (158% del control), el TOF ratio no se afecta durante la calibración, con una altura de 106 % respecto al control al cabo de 25 minutos de estimulación (Kopman et al., 2001). Gráficamente podemos verlo en la figura de abajo (pinchar para agrandar). Además, esto sucede tanto con la acelerometría como con mecanomiografía. y, por último, el incremento de T1 está directamente relacionado con la frecuencia de la estimulación. Así, 60 estímulos por minuto (estímulos simples a 1 Hz) producen mayor efecto que 16 estímulos por minuto (TOF cada 15 seg).
Por tanto, a efectos de investigación, sí que parece aconsejable realizar una correcta estabilización basal del registro de la contracción previo a la administración del bloqueante neuromuscular (obviamente, si lo realizamos con nuestros pacientes pues mejor que mejor).
Un dato importante desde el punto de vista práctico es que si decidimos monitorizar el corrugator supercilii, no observaremos este fenómeno de staircase.
Bibliografía recomendada
Kopman et al. The staircase phenomenon: implications for monitoring of neuromuscular transmission. Anesthesiology (2001) vol. 95 (2) pp. 403-7
Deschamps et al. The staircase phenomenon at the corrugator supercilii muscle in comparison with the hand muscles. British Journal of Anaesthesia (2005) vol. 95 (3) pp. 372-6
Dhonneur et al. Post-tetanic count at adductor pollicis is a better indicator of early diaphragmatic recovery than train-of-four count at corrugator supercilii. British Journal of Anaesthesia (2007) vol. 99 (3) pp. 376-9
No es la primera vez que publicamos preguntas sobre este ámbito de nuestra especialidad cuyo profundo conocimiento consideramos esencial para nuestra práctica como especialistas. En esta ocasión os presentamos un minitest algo más difícil que los habituales, en los próximos días publicaremos un post, un podcast y las respuestas razonadas relacionadas con este test. Suerte y gracias por vuestra participación.
Os facilitamos las estadísticas de respuestas del último minitest hasta la fecha: Diabetes y Anestesia. Agradeceros sinceramente vuestra participación anónima en nuestros tests y esperamos que los próximos os sigan resultando interesantes. Un saludo.
