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Médicos y Publicidad

No hace mucho nos hacíamos eco en Twitter de los anuncios publicitarios que implican a médicos. La conversación con @anesthesiador resultó de lo más interesante y lo que en principio no iba a pasar de una reflexión va a ser motivo de un post más o menos serio porque de siempre me ha fascinado el mundo de la publicidad y el neuromarketing.

 

La publicidad siempre ha estado interesada en aprovechar la figura del médico en interés propio, eso es evidente y muy antiguo. Véase por ejemplo las campañas de cigarrillos que usaban en los años 30 y 40 en USA las principales marcas de tabaco para asegurar que su producto era saludable o al menos no era perjudicial, ¡cómo va a ser perjudicial algo que recomienda un médico!

images La realidad, la sociedad y la cultura ha cambiado, evidentemente la publicidad no iba a mantenerse al margen. El marketing sigue existiendo con un mismo fin, vender. Sin embargo los medios han cambiado, ya no nos toman por tontos…al menos no descaradamente. Los medios siguen usando la figura del médico en su propio beneficio pero ¿por qué me han llamado la atención los dos anuncios que comentaré en breve sobre otros cientos que usan el efecto bata blanca? …básicamente porque son  buenos y eso los hace doblemente peligrosos. De hecho campañas como esa han dado lugar a interesantes análisis posteriores como éste. El caso es que si echamos la vista atrás nos escandalizamos del comportamiento de tales médicos y aunque podríamos  excusarlos en el desconocimiento de todos los efectos negativos que se conocen ahora, la realidad es bien distinta. Fijaros que algunos inciden claramente en desmentir los efectos sobre la salud luego, es evidente que se conocían muchos de ellos.

Yo divido los anuncios que usan a los médicos en dos tipos:

– Spots publicitarios que usan tradicionalmente la figura de un médico para vender su producto. En estos anuncios un representante de la sanidad nos habla sobre las bondades médicas del producto. En muchos de esos casos ni siquiera se trata de una figura real de la salud sino de un actor al uso fingiendo ser médico o dentista por ejemplo. Esos casos los considero más o menos inocuos por evidentes. Si no te interesa el producto no vas a prestar atención, además es el caso de la mayoría de los anuncios del sector por lo que se trata de uno más, digamos que ese no te llega. En cualquier caso tampoco mienten y si lo hacen no son mentiras peligrosas. Si el dentífrico en vez de durar su acción 12 horas dura lo que un cepillado tampoco es preocupante.

– Spot publicitarios en los que salen médicos que hablan de medicina pero el producto que se anuncia nada tiene que ver con ésta. Éstos son los realmente escandalosos y veamos el por qué en dos claros ejemplos:

Spot del Banco Sabadell

Error en reproductor de Youtube: falta el identificador del video

 

Se trata de un anuncio largo (30 segundos) para lo habitual en spots publicitarios. La puesta en escena es impecable, estoy seguro que no escapa a nadie el hecho de que es en blanco y negro. El B/N representa la sobriedad y en fotografía es sinónimo de buen gusto, no es fácil dominarlo pero es evidente que en esta ocasión han contado con un director a  la altura. Concretamente es un encargo a la agencia SCPF (Segarra, Cuesta, Puig y Fernández de Castro). Esta agencia se localiza en Barcelona pero tiene un ámbito mundial de producción de anuncios, suyos son el famoso anuncio de BMW  «el de la mano sacada por la ventana» ¿Te gusta conducir? Son en el momento actual una de las dos o tres agencias españolas mejor valoradas y eso es decir mucho porque en España somos unos cracks de la publicidad, casi a la altura de los argentinos. Con respecto a la puesta en escena nos ofrecen una masterclass muy parecida a las que podemos encontrar en las charlas TED: un auditorio y un escenario. Uno puede sentirse alumno de medicina por unos breves momentos y amigos ¿quién no ha querido ser médico de pequeño?

Ahora analicemos al protagonista, para empezar no es un actor, es un médico real y de mucho renombre. Las figuras que aparecen en estos anuncios son siempre de primer nivel, son expertos en su materia, saben hablar en público y eso se nota. Es un gusto escuchar a cualquier experto y más en un tema tan apasionante como puede ser la medicina y en un ámbito tan generalista como el envejecimiento o sus efectos. En el caso del anuncio que os he mostrado se trata del Dr. Antonio Alcaraz, jefe de servicio de urología de quizás el mejor hospital de España, el Hospital Clínico de Barcelona. Digamos que la animadversión que me genera el comercial no está en la interesante charla del Dr. Alcaraz sino en como presta su imagen al interés del banco. La banca en nuestro país está mal vista, y con razón. Son tantos los desmanes que han causado en nuestro país y que estamos financiando públicamente que como mínimo te causan poca simpatía cuando no repulsión, incluso podría afirmar que el principal enemigo de la sanidad pública ha sido la banca y la política, juntos han socializado las pérdidas de la primera y han puesto en jaque la financiación de la sanidad y la educación públicas…y eso lo sabe la agencia SCPF. Pero ¿cómo anunciar un plan de pensiones sin asociarlo a una imagen bancaria?…pues hablando de que vamos a vivir más y qué mejor que lo haga un médico. Es cuando menos inteligente. De hecho, en ningún momento nos hablan de datos de rentabilidad que es lo que realmente nos debería interesar como clientes, sin embargo logran captar la atención del espectador y consiguen asociar la imagen de la entidad con la del profesional de incuestionable reputación. No voy a entrar en los motivos por los que el Dr. Alcaraz y otros profesionales venden su imagen, pero es innegable que lo hacen, sin paliativos. Hablan de lo que saben sí,  pero trabajan para un banco.

Aquí podemos encontrar las conversaciones sobre futuro del Banco Sabadell.

Spot de DKV

Error en reproductor de Youtube: falta el identificador del video

 

Es otro claro ejemplo de anuncio que se vale de la imagen del médico para vender un producto que nada tiene que ver con el mensaje que transmite el personaje. En este caso se apuesta por el buenísmo y el paternalismo asociado a la imagen del doctor en lugar del carácter divulgador o científico de la figura médica como ocurría en el anterior caso. Es sin duda otra variante interesante. En el anuncio nuevamente un doctor con nombres y apellidos Enric Giménez, pediatra de profesión. Nada se nos informa sobre la trayectoria personal del médico, ni falta que hace, es un médico que sabe transmitir, es de esos que ves e inmediatamente te transmite confianza, estoy seguro que tiene el cupo cerrado desde hace tiempo. El anuncio se sitúa en un ámbito personal, el médico nos recibe en su cocina con el pijama blanco de la consulta para reforzar esa imagen de médico. Es evidente que todos nosotros desayunamos en casa en la cocina con el uniforme médico puesto, para evitar manchas y porque nos encanta seguir siendo médicos fuera del trabajo.

El buen doctor comienza el monólogo respondiendo a una supuesta pregunta…-¿que por qué cuidarse?– Es una frase sesuda  que evidentemente solo puede contestar un profesional. Por qué cuidarse…la verdad que si no me lo dice un médico no encontraría razones para hacerlo. Si la pregunta es de aúpa, la respuesta es mejor aún..- Te diré que mires Intocable-…en este caso tampoco hay mucho que aportar, el médico muestra un iPad y casi la mitad del anuncio son fotogramas de esta gran película que por otro lado va de un paralítico harto de vivir encorsetado en unos cánones y a los que un cuidador no profesional le enseña el gusto por la vida y por el riesgo. Por último llega el mensaje final…- Vive la vida-…….sí, como lo oyes, vive la vida…pero no vayas a vivirla de cualquier manera, so loco: contrata seguros DKV.

Sin duda creo que ambos son buenos anuncios y consiguen lo que pretenden, asociar la imagen de un producto a la que la sociedad nos otorga al colectivo sanitario, probablemente no te hayas parado a analizarlo así y hasta es posible que te despierten una sonrisa, no es malo…pero debemos estar alerta ante ciertas conductas…nuestra imagen es atractiva y ahí afuera lo saben.

Curso de Ecografía de la Pared Torácica

Nos hacemos eco de la celebración de la 1ª edición del Curso de Ecografía de la Pared Torácica organizado por los Hospitales del Tajo (Aranjuez) y el Complejo Hospitalario de A Coruña. El curso está organizado por la Dra. Patricia Alfaro que ya cuenta con experiencia en la elaboración de workshops sobre bloqueos ecoguiados como el celebrado en marzo de este año y que incluía un amplio e interesante programa. Los contenidos del curso cuenta con el aval de la ESRA y la SEDAR y se celebrarán en febrero de 2014 en la Universidad Autónoma de Madrid. La duración es de un día y el precio de la inscripción de 400 euros. Sin duda una buena ocasión para disfrutar de una sesión plenamente provechosa.

Programa del curso

¡Cumplimos 5 años!

Este mes estamos de enhorabuena porque celebramos nuestro quinto aniversario. Ha llovido un poco desde que Enrique y yo comenzamos este proyecto, en un  principio más como un experimento que como un blog con pretensiones duraderas. A lo largo de este tiempo hemos aprendido muchas cosas entre otras algo de diseño y programación web.  Podemos decir que mantenemos las ganas y la pasión con la que comenzamos este portal, si bien es verdad que algunos proyectos personales y profesionales nos quitan parte del tiempo que nos gustaría dedicarle, afortunadamente como compensación nuestra actividad en Twitter nos permite seguir actualizando contenidos interesantes de manera casi constante.

Brindamos por mantener  la misma intensidad y satisfacción por el trabajo que realizamos y os estamos agradecidos a todos los que visitáis la página, contestáis nuestros minitests, escucháis nuestros podcasts o nos seguís en Twitter.

Un saludo y a por otro lustro!

Coronary stents and risk of major adverse cardiac events following noncardiac surgery: the change

When I was working in my thesis a few years ago, I began to learn how to discriminate some scientific articles about their  relevance in certain issues, which kept as «classics». Later, in my clinical practice, I used to save as a treasure some articles (eg Amato and lung protective ventilation).

 

Now, the original published in October 2013 in JAMA aims, in my opinion, to become a turning point in the management of patients with coronary stents following  noncardiac surgery. The published study conducted by Hawn and cols., Department of Surgery, University of Alabama, takes a retrospective cohort study of patients undergoing noncardiac surgery within two years following the placement of a coronary stent to examine the relationship of the type of stent and the time between percutaneous coronary intervention and non cardiac surgery with major adverse cardiac events.

 

The current recommendation for patients with drug eluting stents (Class IIa, level of evidence C) is that elective surgery after drug eluting stent implantation should be delayed until completion of one year of dual antiplatelet therapy, and, in case of urgent surgery, it should be performed without interruption of antiplatelet therapy. In case of bare metal  stents, the surgery is delayed 4 to 6 weeks. Hawn and cols. encourages for this reason about level of evidence C to study better the relationship between the type of stent, antiplatelet therapy and related major adverse cardiac events following noncardiac surgery after coronary stent implantation.

 

They performed three analysis:

First, multivariable regression to determine risk factors for major adverse cardiac events. Second study whether major adverse cardiac event rate is a function of time from stent implantation and surgery, and the type of stent. Lastly 3rd analyzed the association of the cessation of antiplatelet therapy and major adverse cardiac events.

Between 2000 and 2010 there were 124,844 percutaneous coronary interventions, of which 22.5% met the inclusion criteria, 28,029 patients with 41,989 surgeries within two years after stent implantation. In the first month after surgery,  4.7% of major adverse cardiac events (1980 cases) were detected.

 

Nonelective presentation for the surgical hospitalization was the most explanatory determinant factor for the occurrence of major adverse cardiac events after noncardiac surgery in these patients, followed by conditions like recent myocardial infarction, congestive heart failure or higher revised cardiac risk index score. However, the type of stent and the set time delay for surgery were not associated with an increased incidence of adverse outcomes. Furthermore, there was no association between discontinuation of antiplatelet therapy and the occurrence of major adverse cardiac events.

 

Moreover, patients taken dual antiplatelet therapy had the highest rates of adverse cardiac events, not only because these patients were precisely those with the highest cardiac risk, but also because perioperative bleeding itself was the leading cause of the highest rate of adverse outcomes.

 

If this is the starting point for a reassessment of the clinical practice guidelines, only time will tell us.

 

 

 

 

 

 

Riesgo cardíaco en cirugía no cardíaca en pacientes con stents coronarios: el cambio

 

 

Hace ya algunos años, recopilando bibliografía para mi tesis doctoral, empezaba a aprender a discriminar ciertos artículos científicos por su peso y relevancia en ciertos temas, referencias bibliográficas muy a tener en cuenta en temas concretos, receptores opioides en ese caso, que señalaba ya como “clásicos”.

 

Posteriormente, uno se acostumbra a guardar como oro en paño ciertos trabajos, referencias bibliográficas de lujo en parcelas determinadas con mucho interés (ej. Amato y la ventilación de protección pulmonar).

 

Pues bien, el original publicado en octubre de 2013 en JAMA aspira, a mi entender, a convertirse en un punto de inflexión en el manejo de pacientes cardiópatas portadores de stent coronario sometidos a cirugía no cardíaca.

 

El estudio publicado se ha llevado a cabo por la doctora  Hawn y cols., del Departamento de Cirugía General de la Universidad de Alabama, de forma retrospectiva realiza un estudio de cohortes sobre pacientes intervenidos de cirugía no cardíaca dentro de los dos años siguientes a la colocación de algún stent coronario para examinar la relación del tipo de stent y el tiempo transcurrido entre la implantación del stent y la cirugía con efectos adversos cardíacos.

 

La recomendación actual para pacientes portadores de stents coronarios recubiertos (clase IIa con nivel de evidencia C) es demorar la cirugía programada 1 año en pacientes con doble antiagregación y, en caso de cirugía urgente, ésta debería llevarse a cabo sin interrupción de la antiagregación. En caso de stents no recubiertos, la demora de la cirugía es de 4 a 6 semanas.

 

Precisamente ese nivel de evidencia C anima a Hawn y cols a estudiar mejor la relación entre el tipo de stent, terapia antiagregante y eventos cardíacos adversos relacionados con cirugía no cardíaca después de la implantación de stents coronarios.

 

Llevaron a cabo 3 análisis:

1º Regresión multivariable para determinar cuáles son los factores de riesgo de desarrollar eventos cardíacos adversos graves.

2º Estudiar si la tasa de eventos cardíacos adversos está en función del tiempo transcurrido desde la implantación del stent y la intervención quirúrgica, así como del tipo de stent.

3º Por último, analizaron la asociación de la interrupción de la antiagregación y la aparición de eventos cardíacos adversos.

 

Entre 2000 y 2010 se realizaron 124.844 intervenciones percutáneas coronarias, de las que el 22,5% cumplían los criterios de inclusión, 28.029 pacientes con 41.989 intervenciones quirúrgicas dentro de los dos años siguientes a la implantación del stent.

 

En el primer mes tras la cirugía, se detectaron un 4,7% de evetos cardíacos adversos (1980 casos).

 

El resultado más llamativo del estudio es que el factor más determinante para la aparición de eventos cardíacos adversos graves tras cirugía no cardíaca en estos pacientes es la cirugía no programada, así como el infarto de miocardio reciente, la insuficiencia cardíaca congestiva o las puntuaciones más altas del índice de riesgo cardíaco revisado. No obstante, el tipo de stent, recubierto o no, y el tiempo establecido de demora para la cirugía no se relacionaron con una mayor incidencia de resultados adversos. Además, tampoco se encontró asociación entre la interrupción de la terapia antiagregante y la aparición de eventos cardíacos adversos. Más aún, los pacientes doblemente antiagregados tuvieron las tasas más altas de eventos cardíacos adversos, no solo porque eran precisamente estos pacientes los que tenían los índices más altos de riesgo cardíaco, sino porque, además, el sangrado perioperatorio se postula como la causa principal  de la mayor tasa de resultados adversos.

 

Si éste es el punto de partida de una reevaluación de las guías de práctica clínica, el tiempo lo dirá.

 

Lectura recomendada

 

  1. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof E, Fleischmann KE, et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary. Anesthesia & Analgesia. 2008 Mar 1;106(3):685–712.
  2. Hawn MT, Graham LA, Richman JS et al. Risk of major adverse cardiac events following noncardiac surgery in patients with coronary stents. JAMA. 2013 310: 1462-1472.

Anesthesia Simulators of the University of Florida

In the last decade a new discussion has begun…should the anesthesia residents start practising directly with patients or with simulators? We won’t enter into polemic but it’s notorius that there aren’t so many simulators as students so the posibility of practise with online tools are always welcomed. In this case we introduce to you a massive pool of simulators specially useful in anesthesia. Those simulators have been developed by the Center for Safety Simulation and Advanced Learning Technologies of University of Florida.

The featured simulators are:

The Virtual Anesthesia Machine: An interactive model driven web simulation of an anesthesia machine with visualization of gas flows inside a generic traditional anesthesia machine. 

-The Virtual Fabius GS: The interactive model of the Dräger anethesia system with user interace, fresh gas flow decoupling and compliance compensation.

-Spinal Anesthesia Simulation: Predict drug distribution in the spinal cavity using a heuristic modeling technique. I consider baricity, binding rate, diffusion and the general shape and orientation of the spinal cavity.

Also you can find others interesting resources for anesthesiologists like animated presentations, tutorials and books.

Equally interesting are the pharmacokinetic simulators available for one, two and three comparments models.

Definitely a useful plenty of web resources maybe not so updated as would desirable or with interfaces a little basic for the current era but specially useful for those of you that dedicate your time to teaching or learning anesthesia.

P.S: Free registry and Adobe Shockwave are needed to play the simulators, you can download it here.

Let’s take a look and enjoy it!

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Simuladores Anestésicos Online de la Universidad de Florida

En la última década se ha abierto una discusión sobre la conveniencia o no de que los residentes de anestesia comiencen practicando  directamente sobre pacientes en lugar de hacerlo sobre simuladores. No queremos entrar en esa discusión pero resulta evidente que para llevar a cabo ese procedimiento formativo es necesario dispone de gran cantidad de recursos y no parece que vaya a ser el caso en los próximos años. Hoy os presentamos un conjunto de herramientas desarrolladas por el Center for Safety Simulation and Advanced Learning Technologies of University of Florida muchas de las cuales están especificamente orientadas hacia nuestra especialidad.

Algunos simuladores destacados son:

 

The Virtual Anesthesia Machine: Un modelo interactivo de simulación online de una estación genérica de anestesia.

-The Virtual Fabius GS: Un simulador basado en el modelo de Dräger con interfaz de usuario, flujo de gas fresco y compensación de la complianza.

-Spinal Anesthesia Simulation: Un modelo predictivo que calcula la distribución anestésica espinal y el número de metámeras anestesiadas en función de la baricidad y el tiempo transcurrido desde la punción.

Junto a estos simuladores podemos encontrar más recursos tales como videotutoriales, manuales y presentaciones animadas. Definitivamente una web llena de recursos online que pueden resultar útiles especialmente para aquellos de vosotros que os dedicáis a formar profesionales.

P.D: El registro gratuito y el programa Adobe Shockwave son necesarios para acceder a los módulos. Puedes descargar este último aquí si no lo tienes instalado.

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Podcast 33: Bloqueo del N. Femorocutáneo Ecoguiado

[fusion_text]Os presentamos un nuevo podcast de video de nuestra serie Anestesia en la Red que en esta ocasión trata sobre la técnica de bloqueo del N. Femorocutáneo ecoguiado y que está especialmente indicada para la analgesia postoperatoria de la cirugía de la cadera.[/fusion_text][separator style_type=»none» top_margin=»» bottom_margin=»» sep_color=»» border_size=»» icon=»» icon_circle=»» icon_circle_color=»» width=»» alignment=»» class=»» id=»»][fusion_text][/fusion_text]

¿Qué es la hipotensión intraoperatoria?

 

 

Existen situaciones clínicas que pueden llegar a ser habituales o relativamente frecuentes en nuestro medio y, que sin embargo, su definición o valor objetivo no está tan claro. Un ejemplo lo constituye la definición de hipotensión intraoperatoria, interesante aspecto que aborda Anesthesiology en su número de Septiembre de 2013.

 

¿Cuál es la definición de hipotensión intraoperatoria?

 

En realidad se trata de buscar el valor de tensión arterial intraoperatoria en relación con el valor de tensión arterial preoperatorio, que pueda ser definido como hipotensión arterial.

 

Estudios observacionales han tratado de buscar una definición precisa de hipotensión intraoperatoria, relacionando valores bajos de tensión arterial con resultados adversos en cirugía no cardíaca, incluyendo la mortalidad en el primer mes y en el primer año.

 

Walsh et el estudian a 33.330 pacientes en la Cleveland Clinic de cirugía no cardíaca, y encuentran una correlación entre la presión arterial media (PAM) menor de 55 mmHg y riesgo de insuficiencia renal (7,4%) o infarto de miocardio (2,3%).

Y como era de esperar, esta relación se potencia con el tiempo y así, conforme aumenta el tiempo en minutos de hipotensión arterial por debajo de 55 mmHg, mayor es el riesgo de insuficiencia renal o infarto de miocardio. Y hablamos de períodos de tiempo de 5 minutos, 10 minutos, 20 minutos y más de 20 minutos. Por tanto, incluso períodos breves de tiempo con hipotensión arterial puede conducir a lesiones en órganos diana.

foto 1

El trabajo de Walsh (nefrólogo, por cierto) consistió en investigar de forma retrospectiva más de 30000 registros electrónicos de anestesia en busca de factores que pudieran relacionar la presión arterial  menor de 55 mmHg con lesión renal y miocárdica. El diagnóstico de ambas patologías se basaba fundamentalmente en valores analíticos, no así la función cerebral, que no fue evaluada.

 

En un post pasado hablábamos de las bondades de la espectrometría cercana al infrarrojo o NIRS como monitor de optimización de la tensión arterial para situarla en todo momento dentro de los márgenes de la autorregulación cerebral, de manera que podemos asegurar un óptimo aporte de oxígeno al cerebro en diferentes contextos de presión arterial. Pero, ¿ si el NIRS está bien, todo está bien? ¿Indica también adecuado aporte para el miocardio y el parénquima renal?

 

Bien, debemos tener presente que la perfusión cerebral es más dependiente de la PAM, mientras que la perfusión cardíaca es más dependiente de la presión arterial diastólica y la perfusión renal depende tanto de la PAM como del gasto cardíaco. Así, los riñones pueden estar hipoperfundidos con cifras normales de tensión arterial si el gasto cardíaco está disminuido, mientras que la perfusión cerebral y miocárdica pueden estar conservadas.

 

Resumiendo, la hipotensión arterial menor de 55 mmHg es perjudicial, incluso durante breves períodos de tiempo (minutos) y debe ser tratada de forma adecuada y rápida.

Sin embargo, puede que algunos pacientes desarrollen cuadros de isquemia renal o miocárdica con hipotensiones no tan severas (> 55 mmHg), por lo que sigue siendo dificil establecer un valor absoluto.

Si la presión arterial es baja, el estado del paciente nunca será bueno, pero una adecuada tensión arterial tampoco nos garantiza un estado óptimo (recordemos la asociación entre el gasto cardíaco y la perfusión renal).

 

 

Lectura recomendada

1. Brady K, Hogue CW. Intraoperative hypotension and patient outcome: does «one size fit all?». Anesthesiology. 2013 Sep;119(3):495–7. 

2. Walsh M, Devereaux PJ, Garg AX, Kurz A, Turan A, Rodseth RN, et al. Relationship between Intraoperative Mean Arterial Pressure and Clinical Outcomes after Noncardiac Surgery: Toward an Empirical Definition of Hypotension. Anesthesiology. 2013 Sep;119(3):507–15. 

3. OPTIMIZACIÓN RÁPIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL MEDIANTE NIRS