Hace ya algunos años, recopilando bibliografía para mi tesis doctoral, empezaba a aprender a discriminar ciertos artículos científicos por su peso y relevancia en ciertos temas, referencias bibliográficas muy a tener en cuenta en temas concretos, receptores opioides en ese caso, que señalaba ya como “clásicos”.
Posteriormente, uno se acostumbra a guardar como oro en paño ciertos trabajos, referencias bibliográficas de lujo en parcelas determinadas con mucho interés (ej. Amato y la ventilación de protección pulmonar).
Pues bien, el original publicado en octubre de 2013 en JAMA aspira, a mi entender, a convertirse en un punto de inflexión en el manejo de pacientes cardiópatas portadores de stent coronario sometidos a cirugía no cardíaca.
El estudio publicado se ha llevado a cabo por la doctora Hawn y cols., del Departamento de Cirugía General de la Universidad de Alabama, de forma retrospectiva realiza un estudio de cohortes sobre pacientes intervenidos de cirugía no cardíaca dentro de los dos años siguientes a la colocación de algún stent coronario para examinar la relación del tipo de stent y el tiempo transcurrido entre la implantación del stent y la cirugía con efectos adversos cardíacos.
La recomendación actual para pacientes portadores de stents coronarios recubiertos (clase IIa con nivel de evidencia C) es demorar la cirugía programada 1 año en pacientes con doble antiagregación y, en caso de cirugía urgente, ésta debería llevarse a cabo sin interrupción de la antiagregación. En caso de stents no recubiertos, la demora de la cirugía es de 4 a 6 semanas.
Precisamente ese nivel de evidencia C anima a Hawn y cols a estudiar mejor la relación entre el tipo de stent, terapia antiagregante y eventos cardíacos adversos relacionados con cirugía no cardíaca después de la implantación de stents coronarios.
Llevaron a cabo 3 análisis:
1º Regresión multivariable para determinar cuáles son los factores de riesgo de desarrollar eventos cardíacos adversos graves.
2º Estudiar si la tasa de eventos cardíacos adversos está en función del tiempo transcurrido desde la implantación del stent y la intervención quirúrgica, así como del tipo de stent.
3º Por último, analizaron la asociación de la interrupción de la antiagregación y la aparición de eventos cardíacos adversos.
Entre 2000 y 2010 se realizaron 124.844 intervenciones percutáneas coronarias, de las que el 22,5% cumplían los criterios de inclusión, 28.029 pacientes con 41.989 intervenciones quirúrgicas dentro de los dos años siguientes a la implantación del stent.
En el primer mes tras la cirugía, se detectaron un 4,7% de evetos cardíacos adversos (1980 casos).
El resultado más llamativo del estudio es que el factor más determinante para la aparición de eventos cardíacos adversos graves tras cirugía no cardíaca en estos pacientes es la cirugía no programada, así como el infarto de miocardio reciente, la insuficiencia cardíaca congestiva o las puntuaciones más altas del índice de riesgo cardíaco revisado. No obstante, el tipo de stent, recubierto o no, y el tiempo establecido de demora para la cirugía no se relacionaron con una mayor incidencia de resultados adversos. Además, tampoco se encontró asociación entre la interrupción de la terapia antiagregante y la aparición de eventos cardíacos adversos. Más aún, los pacientes doblemente antiagregados tuvieron las tasas más altas de eventos cardíacos adversos, no solo porque eran precisamente estos pacientes los que tenían los índices más altos de riesgo cardíaco, sino porque, además, el sangrado perioperatorio se postula como la causa principal de la mayor tasa de resultados adversos.
Si éste es el punto de partida de una reevaluación de las guías de práctica clínica, el tiempo lo dirá.
Lectura recomendada
- Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof E, Fleischmann KE, et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary. Anesthesia & Analgesia. 2008 Mar 1;106(3):685–712.
- Hawn MT, Graham LA, Richman JS et al. Risk of major adverse cardiac events following noncardiac surgery in patients with coronary stents. JAMA. 2013 310: 1462-1472.