Si eres capaz de ver lo sutil y de darte cuenta de lo oculto, irrumpiendo antes del orden de batalla, la victoria así obtenida es una victoria fácil.
Sun Tzu – El arte de la guerra –
Recientemente nos hacíamos eco en Twitter de un articulo publicado en Anesthesiology donde comparaba nuestra labor con la de un general en el campo de batalla, es por eso que comienzo el post citando uno de los libros más vendidos semana tras semana y que es la biblia de muchos brokers, empresarios e incluso gerentes hospitalarios. El Arte de la Guerra es un libro milenario que resume los conocimientos sobre táctica militar de su autor pero que bien puede aplicarse a cualquier ámbito de la vida, porque al fin y al cabo qué es la vida sino una lucha por la supervivencia. Evidentemente no se puede resumir el libro en una frase pero sí hay una idea que prima sobre las demás: «El mejor guerrero es aquél que no necesita luchar». Se trata de un juicio que nos es totalmente familiar pues nosotros al igual que el guerrero ganaremos más batallas cuanto más capaces seamos de anticiparnos a ellas, evitando que sucedan, nuestros pacientes lo agradecerán y nuestras coronarias también. Si alguien desea un símil se puede decir que nuestra labor debe ser silenciosa y astuta como la de un eficaz guerrero.
En el día de hoy os presento a nuestro enemigo: SAOS (Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño), ya se que es de sobra conocido por todos vosotros pero no viene mal repasar cuáles son sus armas y dónde puede vencernos.
1.- SIGILO:
Dicen del diablo que su mejor arma es que se dude de su existencia, algo parecido podemos decir del SAOS. Se trata del trastorno respiratorio más frecuente y
afecta a un 5% de la población sin embargo el 93% de las mujeres y el 82% de los hombres permanecen sin diagnosticar, no es raro por tanto que preguntar por esta afección directamente nos resulte frecuentemente inútil, por tanto hay que investigar su existencia.
2.- SIEMPRE COMBATE EN GRUPO:
Lo peor que nos puede ocurrir en el campo de batalla es que nos ataquen por varios flancos, pues justamente es lo que debemos esperar de un paciente con SAOS y es que casi siempre nos vamos a encontrar con diversos frentes, así en las siguientes enfermedades la apnea obstructiva está asociada en el porcentaje que indicamos:
- Cardiacos: hipertensión resistente a tratamiento ( 63-83% ),insuficiencia cardiaca congestiva (hasta un 76%),cardiopatía isquémica (38%), fibrilación auricular (49%), otras arritmias (58%).
- Respiratorios: asma (18%) , hipertensión pulmonar (77%).
- Neurológicos: ACV (71-90%)
- Metabólicos: DM tipo II (36%), hipotiroidismo (45%), obesidad mórbida (50-90%).
3.- NO SE RINDE:
El SAOS es un enemigo al que no puedes dar por derrotado en ninguna de las fases de la batalla pues es capar de guerrear tanto en el preoperatorio (deteriorando el estado general del paciente a través de sus comorbilidades acompañantes), como en el intra (el porcentaje de vía áerea dificil es «8 veces» superior que en pacientes sanos) como en el postoperatorio (obstrucción de la vía aérea, taquiarritmias, hipoxemia, atelectasias, isquemia, neumonía y prolongación del tiempo de hospitalización).
Una vez que constatamos que es un formidable adversario, ¿no es lógico evitar el enfrentamiento planteando técnicas que soslayen la necesidad de anestesia general o sedación profunda?, y si la batalla es inevitable ¡al menos que la hayamos previsto! No vamos a entrar en las armas que emplearemos para derrotarlo porque eso sería objeto de otro post , pero sí en las que usaremos para identificarlo: lápiz, papel y cinta métrica de sastre.
El gold standard diagnóstico del SAOS es por supuesto la polisomnografía pero se trata de un estudio costoso y que no siempre está disponible con relativa facilidad por lo que dado la limitación de recursos que tenemos en la consulta deberemos de realizar algún screening que nos permita despistarlo, básicamente existen dos: la pregunta de toda la vida y los cuestionarios serios.
-¿UD. RONCA?
No hay que subestimar la pregunta pues estamos ante una intervención sencilla y con una sensibilidad muy alta, el problema es que se trata de una pregunta totalmente inespecífica y más teniendo en cuenta que muchas veces el paciente no sabe si lo hace ni su pareja puede atestiguarlo (eso si la tiene).
-CUESTIONARIO STOP-BANG:
No es el único pero sí el más eficaz con una sensibilidad del 93% al 100% según estudios y con una especificidad del 43%. Así podemos decir que si el cuestionario es negativo el paciente no tiene SAOS con seguridad, y que sí lo tiene en la mitad de casos que resulte positivo, pero dado el riesgo que representa en quirófano este síndrome parece mejor ser precavidos en exceso que pecar de confiados.
El cuestionario se compone de 4 preguntas y 4 exámenes exploratorios que en inglés forman el acrónimo STOP-BANG:
– ¿Ha observado alguien que haga pausas al respirar mientras duerme? SI / NO
– ¿Ha sido o es tratado de hipertensión arterial? SI / NO
– IMC mayor de 35 kg/m2 SI / NO
– Edad mayor de 50 años SI / NO
– Circunferencia cervical mayor de 40 cms SI / NO
– Género masculino SI / NO
3 o más respuestas afirmativas indican un riesgo de casi 50% de padecer SAOS mientras que si las respuestas son 2 o menos el riesgo es casi nulo.
Bibliografía Recomendada:
Obstructive sleep apnea: preoperative assessment.
Edwin Seet, MBBS, MMeda, Frances Chung, MD, FRCPCb. Anesthesiol Clin. 2010 Jun;28(2):199-215
Clinical predictors of apnoea-hypopnoea during propofol sedation in patients undergoing spinal anaesthesia.
Kim GH, Lee JJ, Choi SJ, Shin BS, Lee AR, Lee SH, Kim MH. Anaesthesia. 2012 Jul;67(7):755-9.
Identification and evaluation of the patient with lung disease.
Sweitzer BJ, Smetana GW.Anesthesiol Clin. 2009 Dec;27(4):673-86.
