Anestesiados

En Marzo de 2012 se publicó un artículo en Anesthesiology que suponía una revisión de un conjunto de consejos prácticos sobre la evaluación preoperatoria de pacientes y que se fechaba en 2002.

Se entiende como Practice Advisory a aquella recopilación de recomendaciones de las que no constan evidencias suficientes sobre las que basar una guía de práctica clínica pero hay consenso científico como para que sean seguidas y tenidas en cuenta.

 

 

La consulta de preanestesia debe basarse en tres pilares:

-Evaluación del historial médico.
-Entrevista clínica con el paciente.
-Evaluación física.

Vamos a ver qué se recomienda por parte de la ASA sobre estas cuestiones.

Sobre la evaluación del paciente, la mayoría de expertos y miembros de la sociedad coinciden en que debe realizarse en los días previos a la intervención quirúrgica, y sólo para los cuadros de urgencia o procedimientos de poca gravedad se podría realizar en ese mismo día.

[tabs slidertype=»top tabs»] [tabcontainer] [tabtext]Historia Clínica[/tabtext] [tabtext]Evaluación Física[/tabtext] [tabtext]Pruebas Complementarias[/tabtext] [/tabcontainer] [tabcontent] [tab]Debe incluir una descripción de los diagnósticos actuales, los tratamientos que recibe el paciente (incluyendo terapias alternativas) y una determinación de las condiciones físicas del paciente. [/tab] [tab]Como mínimo debería contemplar una evaluación de la vía aérea, una auscultación respiratoria y una evaluación cardiovascular. [/tab] [tab]Para la ASA no es un pilar en sí mismo y no es una pieza indispensable de la evaluación preoperatoria reservándose según los casos la pertinencia o no de su indicación. [/tab] [/tabcontent] [/tabs]

ECG: sólo en el 0,46-2.6% de los casos los hallazgos encontrados en el ECG condujeron a una cancelación o cambios en el manejo anestésico de los pacientes. La ASA no realiza ninguna recomendación al respecto de su solicitud en pacientes asintomáticos, no estableciendo un mínimo de edad a partir de la cual solicitarlo; es más, se concluye que la edad no debe ser un factor en su solicitud.
Otras evaluaciones cardiacas (prueba de esfuerzo,ecocardiografía…etc): sólo en el 0.8% de los casos en aquellos pacientes a los que se realizaron pruebas cardiacas de este tipo se obtuvieron resultados que condujeran a la modificación de la conducta anestésica. Sin embargo, se evidenció una disminución de la mortalidad perioperatoria en aquellos pacientes a los que se les realizaron dichas pruebas con respecto a los que no. Se debe evaluar el riesgo/beneficio a la hora de solicitarlas y se hará dependiendo de la existencia de factores de riesgo cardiovascular y del tipo de cirugía.
Radiografía de Tórax: la tasa de anomalías puede llegar hasta el 60% y las de modificaciones y/o cancelaciones alcanza hasta el 20%. Debe considerarse en caso de tabaquismo, infección respiratoria reciente, EPOC agudizado o enfermedad cardiaca inestable. Por otro lado, la edad, la infección respiratoria resuelta, el EPOC estable o la enfermedad cardiaca estable no deben ser criterios inequívocos de solicitud.
Otras evaluaciones respiratorias (pruebas funcionales respiratorias): no conducen a modificaciones en el manejo anestésico independientemente de que se realicen en sujetos indicados o no. Debe valorarse en casos de asma o EPOC sintomático y escoliosis con patrón restrictivo.
Determinación de Hemoglobina y Hematocrito: en sujetos indicados puede estar alterada hasta en el 54% de los pacientes sin que ello conlleve cambios en el manejo anestésico. En sujetos asintomáticos puede conducir a una suspensión de la intervención hasta en el 20% de los casos. No está indicada su solicitud rutinaria. Indicada en función de la invasividad de la cirugía, historia de diátesis hemorrágica, enfermedad hepática, anemia o senilidad extrema.
Determinación de recuento y fórmula leucocitaria: puede conducir a una modificación de la conducta anestésica hasta en el 14% de los casos en sujetos indicados y 2.9% en asintomáticos.
Estudio de Coagulación: puede verse alterado hasta en el 21% de los pacientes pero sólo hasta en el 4% modificará la conducta anestésica. En casos de enfermedad hepática, disfunción renal y dependiendo de la cirugía. No hay datos suficiente para hacer comentarios sobre su solicitud rutinaria antes de anestesia regional.
Bioquímica: aunque los cambios en las cifras de potasio pueden verse alterados en gran porcentaje de los individuos seleccionados o en los que está indicada su determinación, no hay evidencias de que eso conlleve cambios en el manejo anestésico. Indicada en casos similares a los anteriores.
Análisis de Orina: con frecuencia alterado hasta en el 42% de los pacientes asintomáticos y seleccionados con cambios en el manejo anestésico hasta en el 75% de ellos. Indicada en determinados procesos quirúrgicos como implantación de prótesis, procedimientos urológicos o cuando haya síntomas.
Test de Embarazo: positivo en el 0.3-1.3% de las mujeres conduciendo a cancelaciones o modificaciones del manejo anestésico en el 100% de los casos. Indicada en pacientes en edad fértil y en las que pueda alterarse la conducta anestésica.

Podemos concluir que seguramente en nuestra práctica diaria contamos con más pruebas de las que realmente necesitamos para establecer un conducta anestésica segura y que en muchas ocasiones no modifican nuestra actitud terapéutica como ya se ha insistido en otras muchas ocasiones, pero hay que tener en cuenta que desde la misma ASA no se han encontrado evidencias suficientes para realizar una guía clínica, luego a priori,cualquier enfoque preoperatorio puede ser correcto. Por último, recordar que el artículo no realiza ninguna clase de recomendación o evaluación legal sobre la evaluación preanestésica.

Lectura Recomendada:

Practice advisory for preanesthesia evaluation: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation.

Committee on Standards and Practice Parameters. Apfelbaum JL, Connis RT, Nickinovich DG. American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Pasternak L, Arens JF, Caplan RA, Connis RT, Fleisher LA, Flowerdew R, Gold BS, Mayhew JF, Nickinovich DG, ice LJ, Roizen MF, Twersky RS.

Anesthesiology. 2012 Mar;116(3):522-38.