Inicio Anestesia Puesta al día MONITORIZACIÓN DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR. PARTE II: DE LA TEORIA A LA PRÁCTICA.

MONITORIZACIÓN DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR. PARTE II: DE LA TEORIA A LA PRÁCTICA.

A modo de resumen práctico, ha llegado la hora de resumir la práctica clínica de la monitorización neuromuscular.

Debemos responder a dos preguntas: qué músculo queremos monitorizar para un grado de bloqueo determinado y cuál será el patrón de estimulación.

1º INTUBACIÓN.

Un grado de bloqueo óptimo para proceder a la intubación traqueal puede conseguirse:

Estímulo simple en el corrugator supercilli a 0,1 Hz hasta obtener el bloqueo máximo o desaparezca el movimiento de la ceja si el estimulador neuromuscular es cualitativo. Es el método más rápido y es adecuado, por ejemplo, para realizar una inducción de secuencia rápida.

TOF en el adductor pollicis. Con un TOF 0 las condiciones de intubación por el bloqueo de los músculos laríngeos serán óptimas, si bien, el tiempo para proceder a la intubación será mayor que en el apartado anterior, toda vez que el corrugator supercilii refleja de manera más fidedigna la transmisión neuromuscular a nivel de los músculos de las cuerdas vocales que el adductor pollicis. El bloqueo neuromuscular de las cuerdas vocales se obtendrá antes de que el TOF sea 0 a nivel del adductor pollicis.

2º MONITORIZACIÓN DEL BLOQUEO DURANTE LA CIRUGÍA.

Va a depender fundamentalmente del tipo de bloqueo que precisemos por el tipo de cirugía.

Bloqueo moderado: es apto monitorizar el TOF tanto en orbicular como en adductor pollicis para tener un T2 ó T3 acompañado, obviamente, de una anestesia clínica adecuada. También podríamos recurrir a la estimulación del nervio tibial posterior en las ocasiones que no podamos monitorizar los anteriores por diversas circunstancias.

Bloqueo profundo: en la práctica titularemos las dosis de bloqueante neuromuscular para obtener un TOF 0 con una PTC <5. En esas circunstancias, el tono muscular del diafragma es mínimo y permite llevar a cabo la cirugía epigástrica de una manera óptima. La PTC a nivel del adductor pollicis puede predecir de una manera más fidedigna la recuperación del bloqueo neuromuscular en el diafragma que el TOF en el corrugator supercilii, ya que la aparición de la primera respuesta del TOF en el corrugator supercilii se acompaña de una recuperación del bloqueo a nivel del diafragma de un 25 %, con lo que la aparición de movimiento diafragmático es muy posible a partir de este momento, si es que no se ha producido ya. Sin embargo, podemos adelantarnos a este evento incrementando la dosis de bloqueante neuromuscular cuando la PTC en el adductor pollicis sea mayor de 5.

3º RECUPERACIÓN

Lo ideal es monitorizar el TOF, siendo el gold estándar es un TOF 0,9. Importante tener en cuenta que un TOF de 1 en el corrugator supercilii no garantiza una completa recuperación de la transmisión neuromuscular a nivel de la musculatura laríngea, por lo que es más apropiado monitorizar el TOF en el orbicular o en el adductor pollicis.

CONSIDERACIONES

No hay que confundir la monitorización del corrugator supercilii con la del orbicular. Aunque en ambos se estimula el nervio facial y se utiliza la aceleromiografía, el acelerómetro se colocará encima de la ceja y medialmente, con lo que observaremos el movimiento de la ceja con la contracción del corrugator supercilii, cuyas fibras motoras son diferentes a las del orbicular, cuya monitorización es más parecida a la del adductor pollicis. En caso de monitorizar el orbicular, el acelerómetro se situará directamente sobre el párpado superior.

Si decidimos monitorizar un bloqueo profundo mediante PTC a nivel del addcutor pollicis, hay que tener en cuenta que no lo podemos hacer continuamente, sino que deberíamos esperar 6 minutos entre una estimulación tetánica y otra.

Bibliografía

Ali. Criteria of adequate clinical recovery from neuromuscular block. Anesthesiology (2003) vol. 98 (5) pp. 1278-80

Dhonneur et al. Post-tetanic count at adductor pollicis is a better indicator of early diaphragmatic recovery than train-of-four count at corrugator supercilii. British Journal of Anaesthesia (2007) vol. 99 (3) pp. 376-9

Hemmerling TM, Donati F. Neuromuscular blockade at the larynx, the diaphragm and the corrugator supercilii muscle- a review. Can J Anesth 2003.  (2008) pp. 1-16


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