Hace ya un tiempo que colgamos un podcast (mejor dicho tres) que trataban de la monitorización del bloqueo neuromuscular. Va siendo ya hora de abordar el tema desde el punto de vista práctico: ¿cómo lo hago en el quirófano?
Una vez elegido en nervio motor periférico, el cubital en este caso, colocaremos adecuadamente los electrodos en el trayecto del nervio y procederemos a buscar el estímulo supramáximo (muy fácil de conseguir con los neuroestimuladores).
Una vez hallado el estímulo supramaximal, normalmente el estimulador por defecto pasa a realizar TOF en el intervalo de tiempo que hayamos seleccionado. No obstante, una buena recomendación tanto si utilizamos acelerometría como mecanomiografía es la realización de un tétanos (50 Hz durante 5 seg) para estabilizar la preparación como paso previo a la realización del TOF, especialmente si estamos realizando estudios de la función neuromuscular. Y esto ¿para qué?…
Fenómeno de staircase: hace referencia al incremento de la respuesta evocada del músculo tras un estímulo repetido. De hecho, la duración del control en la estimulación puede influir en el inicio y la recuperación del bloqueo neuromuscular. Este hecho puede optimizarse con un sencillo procedimiento, cual es la realización de un estímulo tetánico (50 Hz durante 5 seg por ejemplo) lo que acorta considerablemente el período necesario para la estabilización de la estimulación basal.
¿Qué implicaciones prácticas tiene este fenómeno?
Bien, en primer lugar, es importante reseñar que, si bien la altura del primer twitch del TOF se incrementa progresivamente tras estímulos repetidos por ejemplo a intervalos de 15 seg (158% del control), el TOF ratio no se afecta durante la calibración, con una altura de 106 % respecto al control al cabo de 25 minutos de estimulación (Kopman et al., 2001). Gráficamente podemos verlo en la figura de abajo (pinchar para agrandar). Además, esto sucede tanto con la acelerometría como con mecanomiografía. y, por último, el incremento de T1 está directamente relacionado con la frecuencia de la estimulación. Así, 60 estímulos por minuto (estímulos simples a 1 Hz) producen mayor efecto que 16 estímulos por minuto (TOF cada 15 seg).
Por tanto, a efectos de investigación, sí que parece aconsejable realizar una correcta estabilización basal del registro de la contracción previo a la administración del bloqueante neuromuscular (obviamente, si lo realizamos con nuestros pacientes pues mejor que mejor).
Un dato importante desde el punto de vista práctico es que si decidimos monitorizar el corrugator supercilii, no observaremos este fenómeno de staircase.
Bibliografía recomendada
Kopman et al. The staircase phenomenon: implications for monitoring of neuromuscular transmission. Anesthesiology (2001) vol. 95 (2) pp. 403-7
Deschamps et al. The staircase phenomenon at the corrugator supercilii muscle in comparison with the hand muscles. British Journal of Anaesthesia (2005) vol. 95 (3) pp. 372-6
Dhonneur et al. Post-tetanic count at adductor pollicis is a better indicator of early diaphragmatic recovery than train-of-four count at corrugator supercilii. British Journal of Anaesthesia (2007) vol. 99 (3) pp. 376-9