A estas alturas no dudamos de las ventajas farmacocinéticas de los nuevos anticoagulantes orales que hacen innecesario un control periódico del efecto del fármaco, a diferencia del acenocumarol y el INR, tanto si se trata de inhibidores de la trombina (dabigatran) o del factor Xa (rivaroxaban).

Pero es precisamente la falta de una monitorización específica así como de un reversor también específico lo que puede complicar el mantenimiento de la hemostasia durante la cirugía.

En un post anterior nos hicimos eco del ensayo clínico de Erenberg y cols en la que utilizaban Concentrado de Complejo Protrombínico (CCP) para revertir el efecto de rivaroxaban y dabigatran en voluntarios sanos. Y ahora toca comentar un reciente artículo publicado en European Heart Journal (Febrero 2013) donde ofrecen un guía muy práctica sobre cómo actuar ante el paciente sangrante en tratamiento con los nuevos anticoagulantes.

MONITORIZACION

En la actualidad no disponemos de una prueba cuantitativa que nos permita monitorizar el efecto de dabigatran o rivaroxaban, pero sí que nos podrá orientar, al menos desde un punto de vista cualitativo, el tiempo de protrombina en el caso del rivaroxaban, y el TTPa en el caso del dabigatran.

Un alargamiento del  tiempo de protrombina para el rivaroxabán (Xarelto®) o del TTPa para dabigatrán (Pradaxa®) indica dosis altas de anticoagulante en sangre pero un valor normal no excluye la presencia de fármaco activo.

¿Cómo evaluaremos entonces la hemostasia previa a la cirugía? Pues siempre referido al TIEMPO, esto es, a la última administración de rivaroxaban, de manera que respetando los intervalos de seguridad tras la suspensión del fármaco, podremos proceder a la cirugía y la anestesia de una manera segura.

Intervalos de seguridad: desde la última dosis

• 24 horas en cirugía con riesgo de sangrado estándar y función renal normal

• 2-6 días en función renal alterada y/o cirugía de alto riesgo de sangrado (cirugía cardiaca, neurocirugía, anestesia espinal

Por tanto, lo primero es historiar al paciente y averiguar si está siendo tratado con alguno de estos nuevos anticoagulantes orales y cuándo fue la última dosis. Un test de coagulación alterado (tiempo de protrombina o TTPa) puede indicar dosis altas de fármaco en plasma, mientras que valores normales orientan hacia niveles muy bajos en sangre. En cualquier caso y de forma parecida al manejo perioperatorio de las heparinas de bajo peso molecular para profilaxis de la trombosis venosa profunda que tampoco afectan el estudio de coagulación, es necesario respetar en período de seguridad.

REVERSION DEL EFECTO ANTICOAGULANTE

Concentrado de Complejo Protrombínico: a pesar de no haber evidencia clínica que avale su utilización, parece razonable la administración de CCP a dosis de 50 UI/kg para pacientes con hemorragias con riesgo vital. Por ahora solo disponemos del ensayo de Erenberg en voluntarios sanos, y de estudios experimentales en animales. Sin embargo, ningún dato avala la utilización de plasma fresco congelado para tratar la hemorragia de pacientes tratados con los nuevos anticoagulantes orales.

Factor VII recombinante activado: su papel como agente prohemostático no está claro en estas situaciones al no disponer de estudios en humanos. Hay que tener también en cuenta su posible papel en la generación de eventos tromboembólicos arteriales cuando su indicación está fuera de la hemofilia.

Carbón activado: en un modelo in vitro se ha demostrado absorción de la mayor parte del dabigatran. Podría ser interesante su utilización para reducir la ingesta reciente del fármaco.

Hemodiálisis: puede ser considerada tanto para la retirada de dabigatran como en los casos de pacientes con insuficiencia renal.

Otros: se puede considerar la desmopresina o agentes antifibrinolíticos como tranexámico o ácido e-aminocaproico.

ESTRATEGIA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON SANGRADO ACTIVO

1º Valoración inicial, que incide en cuatro puntos fundamentales:

• estabilidad hemodinámica
• localizar el sitio de la hemorragia
• tiempo desde la última dosis
• función renal

2º Estratificación del riesgo del sangrado

• Sangrado menor

Se indican medidas hemostáticas locales. La posible suspensión del anticoagulantes se efectuará valorando el riesgo de     hemorragia/trombosis.

• Sangrado moderado

Suspensión del anticoagulante, compresión mecánica local además de las medidas generales de reposición de volumen y hemoderivados si precisa.

• Sangrado con riesgo vital

Concentrado de Complejo Protrombínico a dosis de 50 UI/kg

En el caso de dabigatran se puede considerar carbón activado si la ingesta ha sido en las 2 horas previas, o la hemodiálisis si está disponible.

También se puede administrar desmopresina y/o agentes antifibrinolíticos.

LECTURA RECOMENDADA

Siegal DM and Crowther MA. Acute management of bleeding in patients on novel oral anticoagulants. European Heart Journal, 2013; 34:489-500.