Como es habitual os ofrecemos los porcentajes de acierto de los participantes en el minitest anterior sobre antiagregantes plaquetarios. Daros las gracias por la gran participación y desearos que paséis un buen día de reyes y que os traigan muchos regalos (o al menos no se lleven nada).
Spoiler: Los Reyes Magos son los mercados. (Selecciona el texto…¡quedas advertido!).
Una situación muy frecuente que encontramos en nuestras consultas de anestesia hace referencia a la terapia puente de pacientes anticoagulados y su preparación para la cirugía y la anestesia. Vamos a comentar en el presente post la indicación se suspender o no el tratamiento anticoagulante clásico así como la indicación de una posible terapia puente con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) según el riesgo tromboembólico. Próximamente publicaremos un post sobre los nuevos anticoagulantes.
La terapia anticoagulante oral se realiza en España con dos fármacos, la warfarina y el acenocumarol, fármacos similares que actúan inhibiendo los factores II, VII, IX y X de la coagulación, pero con una vida media muy diferente, entre 31 a 51 horas para la warfarina frente a las 8-11 horas del acenocumarol.
Farmacocinéticamente, estas diferencias hacen que la warfarina sea mucho más lenta en su inicio de acción que el acenocumarol. Además, al interrumpir el medicamento, su efecto se prolonga más en el tiempo. La vida media más larga de la warfarina también explica porque la warfarina produce mayor estabilidad en la anticoagulación y mayor proporción de determinaciones de INR dentro del intervalo terapéutico que el acenocumarol. Sin embargo, muchos médicos siguen prefiriendo el acenocumarol por su vida media más corta, que hace que sea más fácil ajustar la dosis y manejar cuando es necesario interrumpir el tratamiento. Otra diferencia teórica sería la del riesgo de hemorragias, dado que está estrechamente asociado con la intensidad de la anticoagulación. Algunos autores han mostrado que los pacientes en tratamiento con acenocumarol tienen mayor riesgo de presentar INR de 6 o superior, comparados con los que están en tratamiento con anticoagulantes orales de vida media más larga.
Dado que no hay muchos estudios comparativos entre la warfarina y el acenocumarol y que la mayoría de los ensayos clínicos tanto en prevención primaria como secundaria se han hecho con la warfarina, extrapolándose los resultados al acenocumarol, las conclusiones del artículo de Grant , referido a la warfarina, se pueden también extrapolar al acenocumarol, excepto a datos referente a la fármacocinetica (ej. tiempo de suspensión de warfarina/acenocumarol antes de la cirugía que, lógicamente, sería menor en el caso del último).
PROCEDIMIENTOS SIN RIESGO DE SANGRADO EN PACIENTES ANTICOAGULADOS CON WARFARINA
Cataratas y trabeculectomías.
Procedimientos gastrointestinales como endoscopias superiores y colonoscopias con o sin biopsia, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica CPRE sin esfinterotomía, inserción de stent biliar sin esfinterotomía.
Procedimientos dentales como restauraciones, endodoncias, prótesis, extracciones no complicadas y tratamientos de higiene dental.
Procedimientos dermatológicos como excisiones simples.
EVALUACIÓN DEL RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO (Indicación de la terapia puente con HBPM en pacientes anticoagulados)
ALTO RIESGO (Terapia puente con HBPM)
Trombofilia documentada: déficit de proteína C, déficit de proteína S, déficit de antitrombina III, mutación del factor V de Leiden homocigótica o síndrome antifosfolípido.
Trombofilia sugerida por 2 o más episodios de eventos tromboembólicos arteriales o venosos (excluidos eventos arterioescleróticos primarios como ictus o infarto de miocardio).
Tromboembolismo arterial o venoso hace menos de 3 meses.
FA de origen reumático.
Trombo intracardiaco agudo visible en ECO.
FA + prótesis valvular mecánica en cualquier posición.
Prótesis mecánica valvular modelo antiguo en posición mitral.
Prótesis mecánica valvular hace menos de 3 meses.
FA + historia de embolismo.
RIESGO INTERMEDIO (Indicación de terapia puente individualizada)
Prótesis valvular mecánica moderna (ej, St Jude®) en posición mitral.
Prótesis valvular mecánica modelo antiguo en posición aórtica.
FA sin historia de embolismo pero con múltiples factores de riesgo (FE< 40%, HTA, edad>75 años, DM, AIT).
Tromboembolismo venoso hace más de 3-6 meses.
BAJO RIESGO (No aconsejada la terapia puente)
Tromboembolismo venoso de más de 6 meses de evolución.
Enfermedad cerebrovascular intrínseca (como arterioesclerosis carotídea) sin ictus de repetición ni AITs.
FA sin múltiples factores de riesgo de embolismo.
Prótesis valvulares mecánicas modernas (St. Jude®) en posición aórtica.
TERAPIA PUENTE CON HBPM
ULTIMA DOSIS: hora y dosis (24 h antes de la cirugía si dosis 2 veces al día y 36 h en caso de dosis única)
INSTRUCCIONES DE TERAPIA PUENTE CON HBPM EN PACIENTES ANTICOAGULADOS:
PREOPERATORIO
Suspender warfarina 5 días antes de la cirugía si INR 2-3
Suspender warfarina 6 días antes de la cirugía si INR 3-4,5
Comenzar con HBPM 36 h después de la última dosis de warfarina
Administrar la última dosis de HBPM 24 h antes del procedimiento
Chequear INR la mañana de la cirugía para < 1,5 y en algunos casos < 1,2
POSTOPERATORIO
Reintroducir HBPM 24 h después del procedimiento o 1 día más tarde si alto riesgo de sangrado.
Reintroducir warfarina la tarde de la cirugía.
INR diario hasta alta.
Monitorizar plaquetas el día 3 y 7 postoperatorio
Suspender HBPM cuando INR sea terapeútico 2 días consecutivos.
CATETER EPIDURAL Y ANTICOAGULACION
Heparina sódica a baja dosis: no hay contraindicación antes de la técnica neuroaxial, antes de la retirada del catéter ni después de la retirada.
HBPM:
Colocación: esperar 10-12 h desde la última dosis, tanto en régimen de dosis única como dos veces al día.
Retirada: lo mismo. Tras la retirada, esperar al menos 2 horas para reintroducir HBPM. La posología de dos veces al día no está indicada con un catéter epidural puesto.
Warfarina:
Antes de la colocación y antes de la retirada: INR < 1,5.
Fondaparinux:
No está recomendado con anestesia/analgesia neuroaxial.
Bibliografía recomendada
Grant PJ, Brotman DJ and Jaffer AK. Perioperative Anticoagulant Management. Anesthesiology Clinics. 2009 Nov. 23;27(4):761–777.
Hart, R.G., et al., Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med, 1999. 131(7): p. 492-501.
Roncales, F.J. Oral anticoagulants: warfarin or acenocumarol?. Med Clin (Barc), 2008. 131(3): p. 98-100.
Desde Anestesiados.com os deseamos un Feliz Año Nuevo en el que se cumplan vuestros mejores deseos. Especialmente para aquellos que pasaréis esta nochevieja en el hospital trabajando, hospitalizados o acompañando a vuestros familiares.
Un abrazo.
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Desde Anestesiados.com os deseamos como es costumbre por estas fechas que paséis unos días muy felices en compañía de los vuestros. Un abrazo
Deambulación maternal
La principal baza a su favor con la que cuenta la Walking Epidural (como indica su nombre) es que permite la deambulación materna en la práctica totalidad de las mujeres a las que se les practica, pero… ¿Es segura esa deambulación? ¿Es tan aconsejable andar para la madre? Analicémoslo punto por punto sobre la base de la literatura médica actual.
Una de las circunstancias que más recelo despiertan entre los anestesiólogos, ginecólogos y matronas que desarrollan su labor en el paritorio, es la posibilidad de una caída en una parturienta sometida a los efectos de una punción combinada espinal/epidural. Esto podría deberse a dos motivos, por un lado una hipotensión asociada a la técnica y por otro lado una alteración somatosensorial debido a los anestésicos locales.
Anteriormente se ha citado la asociación entre hipotensión y walking epidural. Realmente esto no llega a ser un inconveniente pues no ha demostrado significación clínica. Por otro lado también se ha demostrado que la tensión arterial de la madre tiende a ser más estable en aquellas que caminan que en las que no lo hacen y permanecen en cama, en parte por la menor incidencia de compresión aortocava [1]. Aun así parece lógico mantener las mismas precauciones ante la técnica combinada que ante la epidural convencional, esto es, tomas periódicas de tensión arterial y especialmente antes de que la mujer se levante de la cama.
Para una deambulación segura la madre no debe presentar ninguna clase de bloqueo motor ni alteración de la sensibilidad propioceptiva que pueda inducir a la caída. Previo al inicio de la deambulación, a la gestante se le realiza el Test de Bromage (Fig. 1),debe ser capaz de lograr una elevación completa de las piernas con las rodillas extendidas, doblar las mismas, así como el tobillo. Aunque esta escala es la más usada en la actualidad hay que reseñar que existen estudios que demuestran que hasta un 70% de las mujeres con una puntuación de 0 en dicha escala, se consideran incapaces de andar con seguridad si se ha empleado previamente una dosis test por el catéter epidural [2]. Igualmente es destacable que en toda la literatura médica actual sólo se ha publicado un caso de caída en una madre bajo los efectos de la walking epidural[3].
| Score | Descripción |
| 0 | No parálisis, piernas elevadas en extensión, completa flexión de la rodilla y el tobillo. |
| 1 | Incapacidad para elevar las piernas en extensión, capaz de mover la rodilla. |
| 2 | Incapacidad para flexionar la rodilla, capaz de mover el tobillo. |
| 3 | Incapaciidad para mover el miembro inferior. |
Tabla 1 Escala Modificada de Bromage
Como ya hemos dicho se trata de una técnica segura siempre y cuando se sigan unas mínimas precauciones. En primer lugar hace falta un consenso de todos los intervenientes en el parto, comenzando por la interesada obviamente, pero también contando con el ginecólogo y la matrona que van a asistir a la madre. Tras la realización de la técnica se debe controlar las constantes de la madre y el feto durante los primeros 20 minutos. Toda vez que no hay anormalidad en éstas y la puntuación es 0 en la Escala de Bromage se debe iniciar una deambulación corta alrededor de la cama o en la misma habitación. Las pacientes que se encuentren seguras en la marcha pueden salir a caminar fuera con asistencia y venoclisis [1]. Si la parturienta está recibiendo una perfusión de oxitocina se aconseja limitar los paseos, pudiendo desplazarse al baño o permanecer sentada en un sillón. Si está disponible un sistema de teletocografía sería muy útil, aun así no se ha demostrado que la ausencia de registro fetal durante los paseos de la madre haya provocado situaciones de emergencia en el feto. En cualquier caso hay que recordar que la decisión sobre la deambulación si no existen contraindicaciones, corresponde a la madre. Curiosamente en las series publicadas hasta ahora, gran parte de las mujeres a las que se les realiza la Walking Epidural deciden no caminar o al menos limitar sus paseos a la habitación. En una revisión sobre el estudio COMET realizada por Wilson et al. en 2009, sólo el 37% de las mujeres con una perfusión epidural a bajas dosis de anestésicos locales y el 38% de las que recibieron la técnica combinada, decidieron deambular [4]. El porcentaje de las mujeres que caminan durante la segunda fase del parto es aún menor llegando sólo al 11%, siendo éstas las que mayor probabilidad tienen de un parto espontaneo según el estudio original de 2001 [5].
¿Qué ha demostrado la deambulación per se?
En 2009 Lawrence et al. publicaron en la Cochrane un metanálisis sobre la base de 21 estudios controlados aleatorizados o semialeatorizados procedentes de diferentes países y en el que se estudiaron a un total de 3706 mujeres. En él se comparaban las mujeres que deambulaban durante la primera fase del parto frente a las que elegían la posición de decúbito o recostadas [6]. En esos estudios se incluyeron mujeres que recibieron analgesia epidural a bajas dosis y mujeres que no la solicitaron. Las conclusiones concuerdan con otras publicaciones.
En las mujeres que no recibieron analgesia epidural:
La duración de la primera fase de parto fue media hora menos para las madres multíparas que mantuvieron la deambulación así como de una hora menos para las nulíparas sobre aquellas que permanecieron en la cama.
La duración de la segunda fase de parto no arrojó diferencias para aquellas que deambularon en la primera sobre las que no lo hicieron.
La tasa de parto vaginal o instrumental fue similar en ambos grupos. El estudio COMET sin embargo, sí arroja diferencias entre las mujeres que mantienen esa deambulación durante la segunda fase frente a las que no lo hacen, aunque el porcentaje de madres que caminan en esta etapa es sólo del 11%.
La tasa de cesáreas se mostró ligeramente inferior en aquellas mujeres a las que se les insistió en deambular, pero esta diferencia no llegó a ser significativa.
La tasa de mujeres a las que fue necesario infundir oxitocina fue similar en ambos grupos.
Tampoco hubo diferencias en términos de estrés fetal o test de Apgar en los recién nacidos de ambos grupos.
En las mujeres que recibieron analgesia epidural:
No hay diferencia en la duración de la primera fase del parto en ambos grupos.
Las tasas de parto vaginal, parto asistido o cesárea fueron similares.
No hay diferencias en cuanto a la satisfacción materna, la necesidad de oxitocina, hipotensión, bolos suplementarios o dosis total de analgésicos. Es muy interesante el dato de que la satisfacción materna no es mayor en la walking epidural
que en la convencional (decúbito) pero concuerda con otros estudios, y probablemente es debido a que de por sí, la satisfacción es muy alta para las pacientes que reciben analgesia epidural de uno u otro tipo. De otra parte, hay diversos estudios que sí reportan menor consumo de anestésico, pero no ligado al acto de la deambulación si no al tipo de bomba empleada en la perfusión, pues está demostrado que las que las mujeres que mantienen un control sobre su epidural, se administran menor cantidad de anestesia [7, 8].
No hay diferencias en cuanto a la incidencia de test de Apgar menor de 7 al minuto y a los cinco, entre ambos grupos.
Las conclusiones de este estudio demuestran que los efectos de la deambulación (independientemente de que la madre reciba o no analgesia epidural) son muy limitados o nulos [9]. La pregunta a formular sería entonces, ¿qué nos ofrece realmente la Walking Epidural?
¿Qué ofrece la Walking Epidural?
Para contestar a esta pregunta lo justo no es preguntar en tiempo presente sino reformular la cuestión:
¿Qué nos ha ofrecido la Walking Epidural?
Durante mucho tiempo y en determinados círculos aún hoy en día, la analgesia epidural ha presentado mala prensa. Parte de esa asociación negativa fue real y otra porción no despreciable de argumentaciones no obedece a criterios científicos.
En 2010 Anim Somuah et al. publicaron en la Cochrane una revisión de 21 estudios aleatorizados que implicaron a 6664 parturientas de diferentes países clasificándolas en dos grupos: las que recibieron alguna clase de analgesia epidural y las que recibieron otra clase de analgesia o ninguna [10]. Los resultados de dicho estudio fueron:
Percepción de alivio del dolor: Claramente menor en el grupo de las que recibieron analgesia epidural. Curiosamente sólo un estudio valoró esta cuestión.
Parto vaginal instrumental: El riesgo relativo se mostró superior en aquellas mujeres que recibieron analgesia epidural (riesgo relativo de 1.38).
Cesárea por distrés fetal: Riesgo relativo de 1.42 en las mujeres con epidural. Si analizamos la tasa total de cesáreas no hay diferencia entre un grupo y otro.
Duración de la segunda fase del parto: Las mujeres que recibieron analgesia epidural tuvieron una media de 15.55 minutos más de duración en esta fase.
Uso de oxitocina: Riesgo relativo de 1.18 para las mujeres con analgesia epidural.
Malposición fetal: Un aumento del 40% del riesgo relativo para las mujeres con epidural. Sin embargo, no hay diferencias en la tasa de cesáreas por distocia.
Hipotensión materna: Riesgo relativo de 20.09 para las mujeres en el grupo de analgesia epidural.
Bloqueo motor: Riesgo relativo de 31.71 en las mujeres que recibieron anestésicos por vía epidural.
Retención urinaria: Riesgo relativo en el grupo epidural.
Fiebre: Riesgo relativo de 3.67 en las parturientas con epidural de aumento de temperatura al menos en 38º.
pH umbilical menor de 7.2: Riesgo relativo de 0.80 a favor de las mujeres con epidural.
Administración de naloxona: Riesgo relativo de 0.13 a favor de las mujeres con epidural sobre las mujeres que no la recibieron.
No hubo diferencias en los siguientes campos:
Tasa total de cesáreas, satisfacción materna con el parto, dolor de espalda a largo plazo, Apgar menor de 7 en los primeros 5 minutos, duración de la primera fase del parto, náuseas o vómitos, mareo, amniorrexis artificial, cefalea, sensación de pobre control del parto, depresión postparto.
La principal limitación que tiene este estudio es como indican los autores el hecho de que incluye mujeres que recibieron epidural a bajas dosis tanto como a altas dosis (perfusión con bupivacaína a 0.5%). Esto por sí solo puede explicar porque en esta revisión se observan diferencias significativas en la tasa de parto instrumentado o de cesárea por distrés fetal. La sospecha que esas diferencias puedan deberse a la hetereogenicidad de la muestra en el grupo de las que reciben analgesia epidural, se fundamenta en los estudios que demuestran que la tasa de incidencia de parto instrumentado es mayor en las pacientes que reciben epidural convencional a altas dosis que las que reciben una modalidad de Walking Epidural [2, 5]. Parece lógico pensar que es debido a la mayor tasa de bloqueo motor en el primer grupo y que impide o dificulta a las mujeres ayudar voluntaria e involuntariamente al nacimiento durante la segunda fase del parto [11]. Sobre la hipotensión o la bradicardia fetal ya hemos anteriormente explicado que para el caso de la analgesia epidural a bajas dosis no se ha demostrado que sea causa clínicamente significativa de un mayor índice de cesáreas en éstas mujeres.
Por tanto lo que sí ha aportado la Walking Epidural no es tanto la posibilidad de deambulación como método efectivo de evitar un fracaso de parto, porque no parece que esto lo sea, sino una búsqueda constante en el uso de anestésicos locales a bajas dosis con modalidades de administración más flexibles, con una tasa de éxito muy similar a la del parto natural.
Sobre en quiénes y cómo aplicar la técnica aún parece que queda mucho por decidir. Actualmente la Walking Epidural no es la modalidad estándar de analgesia epidural salvo para algunos autores en sus centros [12]. Otros prefieren reservarla para aquellas mujeres que no están en riesgo particular de acabar en cesarea y así evitar la necesidad de suplementar la analgesia a través de un catéter no testeado. Especialmente indicada parece en multíparas en estado de dilatación avanzado en las que en muchas ocasiones la epidural convencional no tiene su efecto hasta el término del parto. El cómo no parece tan importante, si bien podemos optar por realizar una técnica combinada (como yo uso) con un inicio de acción muy rápido, la epidural única a bajas dosis permite igualmente una deambulación segura desde el primer momento siempre y cuando omitamos la dosis test. Incluso realizándo ésta, las mujeres podrán caminar con seguridad una hora más tarde. Personalmente considero que aunque sean pocas las mujeres que luego deciden deambular, siempre será para nosotros más satisfactorio aplicar una técnica que no les coarte esa libertad en un momento tan especial como el nacimiento de un hijo.
Primera Parte: Walking Epidural ¿Summum analgésico o riesgo innecesario?
Bibliografía
1. Stewart, A. and R. Fernando, Maternal ambulation during labor. Current Opinion in Anaesthesiology, 2011. 24(3): p. 268-273.
2. Calimaran, A.L., et al., The Effect of Epidural Test Dose on Motor Function After a Combined Spinal-Epidural Technique for Labor Analgesia. Anesthesia & Analgesia, 2003: p. 1167-1172.
3. Breen TW, Shapiro T, and G. B, Epidural analgesia for labor in an ambulatory parturient. Anesthesia & Analgesia, 1993. 102: p. 919-24.
4. Wilson, M., et al., Ambulation in labour and delivery mode: a randomized controlled trial of high-dose versis mobile epidural analgesia. Anaesthesia, 2009. 64: p. 266-272.
5. UK, C.O.M.E.T.C.S.G., Effect of low-dose mobile versus traditional epidural techniques on mode of delivery: a randomised controlled trial. Lancet, 2001. 358(9275): p. 19-23.
6. Lawrence, A., et al., Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane database of systematic reviews (Online), 2009(2): p. CD003934.
7. Capogna, G., et al., Programmed Intermittent Epidural Bolus Versus Continuous Epidural Infusion for Labor Analgesia. Anesthesia & Analgesia, 2011: p. 1.
8. van der Vyver, M., S. Halpern, and G. Joseph, Patient-controlled epidural analgesia versus continuous infusion for labour analgesia: a meta-analysis. British Journal of Anaesthesia, 2002. 89(3): p. 459-465.
9. Bloom, S.L., et al., Lack of effect of walking on labor and delivery. The New England journal of medicine, 1998. 339(2): p. 76-79.
10. Anim-Somuah M, S.R.H.C., Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. 2011: p. 1-44.
11. Wong, C.A., et al., A Randomized Comparison of Programmed Intermittent Epidural Bolus with Continuous Epidural Infusion for Labor Analgesia. Anesthesia & Analgesia, 2006. 102(3): p. 904-909.
12. Kuczkowski, K.M., Ambulation with combined spinal-epidural labor analgesia: the technique. Acta Anaesthesiologica Belgica, 2004. 55(1): p. 29-34.
Iniciamos hoy un post dividido en dos partes sobre la Walking Epidural. En esta primera parte hablaremos un poco de su historia, cómo se realiza y las ventajas e inconvenientes que conlleva. En la siguiente parte os hablaremos de la deambulación materna y de lo que la Walking Epidural ha aportado al mundo de la analgesia obstétrica.Trataremos de hacer una revisión sobre la técnica de un modo riguroso, recogiendo lo que la literatura médica ha expresado sobre ella, pero sin dejar de aportar nuestra visión sobre el asunto basándonos en nuestra experiencia personal. Espero que lo disfrutéis.
Descripción
Walking Epidural es un término acuñado a principios de la decáda de los 90 para hacer alusión a una modalidad de analgesia en el parto consistente en la combinación de la técnica espinal con bajas dosis de anestésicos locales con o sin opioides más la perfusión continua de anestésicos locales con o sin opioides vía epidural. Lo novedoso de su introducción fue la particularidad del empleo de dosis bajas de anestésicos locales que permitían a la parturienta deambular durante las primeras fases del parto al presenta una muy baja incidencia de bloqueo motor. En la actualidad el empleo generalizado de anestésicos locales a baja concentración vía epidural, ha hecho extensible el término a técnicas puramente epidurales sin necesidad de punción espinal. Generalmente se entiende asociada a un dispositivo PCA , siendo la madre la que regula la cantidad de anestésico que recibe según el dolor que experimenta.
El propósito del post es revisar la literatura actual para tratar de responder una serie de cuestiones que están en la base de por qué esta técnica no se ha ofrece sistemáticamente a todas las embarazadas y aún sigue levantando recelos entre los profesionales.
La técnica
La analgesia epidural es actualmente el método más efectivo de control del dolor de parto. La satisfacción materna es considerablemente alta pero la búsqueda de una modalidad que permita a la mujer realizar las diferentes fases de parto con la libertad de movimiento, ha sido una constante para nuestra especialidad en los últimos años.
La combinación del rápido inicio de la analgesia producido por la inyección espinal de anestésicos locales a bajas dosis con o sin opioides y la flexibilidad de la perfusión epidural es el baluarte sobre el que se apoya la walking epidural.
La técnica consiste en la localización del espacio epidural de forma habitual (con suero o aire) para una vez notada la pérdida de resistencia acostumbrada, introducir una aguja de punción espinal a través del back-eye de una aguja de Tuohy modificada. Habitualmente se emplean diversos sets existentes en el mercado que ya vienen preparados con una aguja de Tuohy que permite el paso de una aguja espinal de calibre 27 G a través de ella, para posteriormente introducir el catéter una vez retirada la espinal tras la inyección subaracnoidea de los anestésicos locales a bajas dosis con o sin opiodes (Fig. 1). Desde el espacio epidural hasta sobrepasar la duramadre la distancia puede oscilar 0.30-1.05 cms que es la longitud que deberá asomar la aguja espinal sobre la epidural. Esta distancia puede variar si la técnica la realizamos a un nivel distinto al usual (L3-L4) o si la inserción es paramedial. En cualquier caso, la salida del líquido cefalorraquídeo confirmará la introducción espinal al mismo tiempo que indirectamente nos asegura que la posición de la aguja epidural es correcta. Esto tiene su importancia pues el éxito en la localización correcta del espacio epidural es mayor en esta técnica frente a la convencional [1, 2].
Fig. 1 Set Espocan de BBraun para anestesia combinada espinal/epidural (CSE)
Las dosis
El objetivo de la Walking Epidural bien mediante técnica combinada (CSE) o bien mediante epidural única, es permitir la deambulación materna si la parturienta lo desea. Para ello han de emplearse necesariamente anestésicos locales a baja concentración, frecuentemente suplementados con dosis de analgésicos opioides que aumentan la eficacia de los primeros por su efecto sinérgico. Los anestésicos empleados durante la realización suelen ser bupivacaína, levobupivacaína y ropivacaína. La concentración usada es la más baja que permita analgesia eficaz junto con mínimo bloqueo motor. La combinación espinal más frecuentemente usada es la de levo/bupivacaína 2.5-1.25 mg junto con fentanilo 20-15 mcg. También es usual la sustitución de fentanilo por sufentanilo. En la perfusión epidural se suele usar levo/bupivacaína al 0.125%-0.06% o ropivacaína en concentraciones que oscilan entre los 0.2-0.07% junto con un opiode de elección. Personalmente yo empleo una inyección intratecal de bupivacaína 2.5 mg junto con 20 mcg de fentanilo para luego instaurar una perfusión con PCA con ropivacaína 0.1% más fentanilo 2 mcg/mL. Más adelante comentaremos las diferentes modalidades de perfusión habitualmente empleadas.
Ventajas de la Walking Epidural
Las principales ventajas de esta técnica frente a la epidural convencional son:
Inicio más rápido.
La administración intratecal de anestésicos locales más opioides produce una rápida instauración de la analgesia que es percibida por la parturienta de forma más rápida frente a la técnica epidural convencional [3]. Asimismo la reducción del EVA en los primeros 5 minutos tras la técnica es superior en las pacientes a las que se les realiza la técnica combinada frente a las que reciben una epidural con bajas dosis de anestésicos locales o las que reciben altas dosis. Esta diferencia se mantiene durante la primera hora [4].
Deambulación maternal.
El uso de bajas concentraciones de analgesia epidural frente a la epidural convencional a bajas dosis permite una deambulación con mínimo o ausente bloqueo motor.
En 2001 el grupo de estudio COMET [5] (Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial) publicó sus conclusiones sobre un estudio realizado sobre 1054 mujeres nulíparas que se asignaron en tres grupos diferentes: técnica epidural convencional (con dosis altas de anestésico local, bupivacaína 0.25%), técnica combinada (1 mL de bupivacaína 0.25% + fentanilo 25 µg) o epidural a bajas dosis. En los dos últimos grupos la perfusión era de bupivacaína 0.1% con fentanilo 2 µg/mL. Encontraron que el 37% y el 38% de las mujeres en los grupos de técnica combinada y epidural a bajas dosis respectivamente, caminaban con normalidad a los 30 minutos. Su estudio demostró también una menor incidencia de parto instrumental en ambos grupos con respecto al de las mujeres bajo epidural convencional afirmando que una cuarta parte de dichos partos se podrían evitar sustituyendo la técnica a dosis altas por cualquiera de las modalidades de walking epidural.
Menores dosis de anestésicos locales [6, 7]
Generalmente la técnica combinada se usa asociada a programas de infusión ya que la modalidad de analgesia mediante bolos manuales ha quedado en desuso. Dentro de ésta podemos encontrarnos los siguientes tipos:
Infusión contínua a bajas dosis + bolos a demanda (PCA): Es quizás la técnica más empleada y consiste en una perfusión constante de la solución analgésica, generalmente a dosis no superiores a 5 mL/h. La programación de los bolos debe incluir la dosis de cada uno de ellos y el tiempo de bloqueo así como el número máximo de bolos a la hora. Sobre este aspecto la variedad es muy amplia dependiendo de la preferencia de los autores el uso de unas dosis o tiempos sobre otros. Está demostrado que si no se usa una perfusión de base y la analgesia epidural es únicamente a demanda, la necesidad de bolos suplementarios por parte del anestesista es mayor. Es la modalidad que yo empleo usando una perfusión de 5 mL/h con bolos a demanda de 5 mL/h, tiempo de bloqueo de 10 minutos y máximo de tres bolos a la hora.
Infusión de dosis continua sin bolos a demanda: Es el modo convencional de administración de analgesia epidural. Con respecto a esta técnica, la infusión mediante PCA ha demostrado un requerimiento menor de anestésicos locales. No se suele usar en la Walking Epidural
pues se incremente la necesidad de control por parte del anestesista y sus intervenciones. La incidencia de bloqueo motor es mayor que con la PCA.
PCA controlada por computadora: Es un novedoso sistema de administración analgésica en la que el ritmo de infusión continua se ajusta en función de los bolos demandados por la paciente. Así si la paciente requiere 3 bolos en la hora previa, el programa aumenta a 15 mL/h la tasa de infusión, 10 mL/h para dos bolos o 5 mL/h en ausencia de éstos. Aunque el sistema no está comercializado por el momento, ciertos estudios han demostrado una mayor satisfacción maternal ligada fundamentalmente a la menor incidencia de picos de dolor para el mismo consumo analgésico.
PCA con bolos intermitentes automáticos: Es otra nueva modalidad de analgesia epidural que consiste en la fragmentación de la dosis total horaria en varios bolos de tal manera que si la infusión continua es de 10 mL/h, la bomba la divide en dos bolos de 5 mL/h. El resultado es una intervención anestésica menor reduciendo el número de bolos demandados y con menos dosis de anestésicos locales consumidos. La explicación a ésto parece basarse en la mejor distribución de los anestésicos locales por el catéter multiperforado pues está demostrado que bajo una infusión continua, la mayor parte del anestésico local fluye por los orificios proximales. Ciertos autores incluso han relacionado la modalidad con una tasa considerablemente menor de parto instrumental frente a la PCA convencional (7% frente a 20%) [8].
Es importante reseñar que independientemente de la técnica empleada ninguna de las disponibles ha demostrado una clara mejoría sobre los valores de satisfacción materna con la modalidad de analgesia mediante infusión continúa.
Inconvenientes de la Walking Epidural
No realización de una dosis test epidural.
Uno de los grandes inconvenientes de la técnica combinada consiste en la utilización de un catéter epidural cuya localización no está comprobada por no realizar una dosis de prueba epidural una vez introducido. La problemática de su realización estriba en que está comprobado que la administración de una dosis test de anestésico local por el catéter epidural una vez que se ha realizado la inyección intratecal produce un bloqueo motor indeseable que resta eficacia a la técnica combinada que principalmente se realiza para favorecer la deambulación precoz. Calimaran et al. realizaron un estudio sobre 153 parturientas que fueron divididas en dos grupos, uno de ellos recibió una técnica combinada con dosis test epidural placebo (suero fisiológico 0.9%) y el otro con dosis test con 3 ml de lidocaína 1.5% + adrenalina 1:200.000. El resultado fue que en el primer grupo la mayoría de las mujeres era capaz de iniciar la deambulación en los primeros 30 minutos mientras que en el segundo hasta un 44% de las mujeres no se sentía capaz de andar durante la primera hora [9]. Los resultados son similares a los encontrados por Cohen et al. en un estudio realizado 3 años antes [10]. Es importante reseñar que durante esa hora en la que se marcaron notables diferencias, en ambos grupos la puntuación obtenida en la Escala de Bromage modificada era similar ( 0 ) y sin embargo, el 60% del grupo test era incapaz de subir un peldaño o permacer de pie sobre un escalón.
Sobre la pertinencia de la realización de una dosis test epidural cada vez son más los autores que no lo encuentran necesario fundamentalmente por dos razones:
El uso de catéteres multiperforados (como son la mayoría en la actualidad) hacen más fiable la aspiración de sangre para detectar una introducción intravascular. Dadas las bajas dosis empleadas de anestésicos locales en habitualmente, la introducción del catéter dentro del vaso produciría una falta de analgesia que obligaría a reevaluar la posición del catéter antes de que se produjeran otros síntomas cardiovasculares.
Rawal et al. demostraron en un estudio in vitro que era virtualmente imposible introducir un catéter epidural 18G en el orificio causado en la dura por una aguja de 27 G [11]. Aún así las dosis bajas de la perfusión epidural dan un margen de tiempo suficiente como para percatarse de la mala colocación del mismo. La revisión sobre el tema parece indicar que la inserción de un catéter epidural en el espacio intratecal aunque es una complicación potencialmente grave parece no tener significación en nuestra práctica clínica y en cualquier caso se debería detectar el bloqueo motor sin mayores consecuencias por las dosis bajas empleadas, lo que ha llevado a muchos autores a no recomendar su práctica [12]. Otros autores sin embargo, advierten del peligro que conllevaría la reconversión de una analgesia de parto en una anestesia para cesárea usando un catéter que no está comprobado y por ello aconsejan limitar la técnica combinada a aquellas mujeres que no están en razonable riesgo de fracasar en su dilatación o expulsivo.
Riesgo potencial de paso de anestésico hacia el espacio intratecal.
Aunque el paso de un catéter epidural al espacio intradural a través del orificio dural creado por la punción espinal sea efectivamente casi despreciable en cuanto a su incidencia, no lo es tanto el paso de anestésico epidural al espacio subaracnoideo por dicho foramen. Pero…¿tiene esto trascendencia clínica? Ciertos autores refieren que la presión positiva que existe en el espacio intratecal a nivel lumbar hacen más probable que el mecanismo en vez de ser de entrada, sea de salida de líquido hacia el espacio epidural (esto parece lógico) y sin embargo sabemos que el orificio es tan mínimo que con las agujas empleadas ( Whitacre 27 G) apenas tiene importancia, demostrándose in vitro en cadáver que el paso no es mayor que a través de una duramadre intacta [13] . Por otro lado hay estudios en los que se realiza la técnica combinada con punción espinal pero sin introducir anestésicos locales subaracnoideos con agujas espinales de mayor calibre y en los que se consigue una mejor distribución de la anestesia, con un comienzo más rápido y sin un ascenso craneal de las metámeras afectadas [14]. Por tanto dicho riesgo no sólo es despreciable si no que de producirse mejoraría el efecto de la analgesia epidural.
Mayor riesgo de infección.
Cabe esperar que la disrupción que supone la punción espinal implique un potencial riesgo de meningitis o abscesos graves. La epidural ha demostrado ampliamente su seguridad en este aspecto y aunque se han reportado ciertos casos de meningitis tras punción espinal, su incidencia no parece mayor que la que se observa en la población general. En cualquier caso la incidencia no es mayor que tras una punción espinal aislada y al igual que en ésta o en la epidural convencional hay que extremar las medidas de asepsia y esterilidad que suelen ser las causantes del absceso [2].
Mayor coste y tiempo de realización.
Al tratarse de un set que contiene dos agujas o si empleamos ambas agujas por separado es lógico que el precio sea algo superior, sin embargo, se trata obviamente de un coste mínimo que no justifica la no realización de la técnica. Por otro lado el tiempo de realización sólo es ligeramente superior al de una epidural convencional y que en cualquier caso no debe llevar más de 4 minutos en manos expertas.
Arrastre de partículas metálicas por el paso de una aguja dentro de otra.
Teóricamente posible lo que le ha llevado a ciertos autores a plantearse la posibilidad de que la aguja espinal arrastre a su paso, partículas metálicas del canal de la aguja de Tuohy. Hasta ahora no hay ningún caso reportado de absceso, infección o presencia de éstas en el espacio subaracnoideo de mujeres sometidas a la técnica.
Mayor incidencia de cefalea post-punción dural.
La incidencia de CPPD con aguja Whitacre de 27 G es muy baja, incluso hay autores que afirman que la realización de la técnica combinada tiene menor incidencia de cefalea pues la aguja espinal asegura que nos encontramos en el espacio epidural [2].
Prurito.
La incidencia de prurito está intimamente ligada a la introducción de opioides intratecales y es en efecto mayor a la que se presenta en la epidural convencional (41.4 % frente a 1.3%) [15], siendo a veces lo suficientemente alta como para ser molesta y que la mujer lo viva de modo desagradable, pero lo habitual es que si se presenta sea bien tolerada. La incidencia es dosis-dependiente. Los antagonistas de los opiáceos pueden ser una forma eficaz de revertirlo pero pueden disminuir la analgesia de la técnica.
Hipotensión materna.
La hipotensión materna se define como una reducción de un 20% o más en la presión sistólica materna en ausencia de contracción y con respecto a la basal (admisión). La etiología de la hipotensión en la walking epidural permanece confusa. Se estipula que puede ser debida al descenso rápido de catecolaminas en relación con la rápida instauración de analgesia. En cualquier caso no suele ser clínicamente significativa y es de fácil tratamiento [2] [14].
Bradicardia fetal.
En relación con el fenómeno anterior es posible encontrar casos de bradicardia fetal definida ésta como una frecuencia cardiaca < 110 lpm durante más de 10 minutos. En general su incidencia es del 12% frente al 6% que presenta en la analgesia epidural. Al igual que en ésta no se ha demostrado un mayor índice de cesáreas por este motivo [16, 17].
Segunda Parte: Walking Epidural. ¿Summum analgésico o riesgo innecesario?
Bibliografía:
1. Kuczkowski, K.M. and G. M, Repeat cesarean section in a morbidly obese parturient: a new anesthetic option. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2002. 46: p. 753-754.
2. Kuczkowski, K.M., Ambulation with combined spinal-epidural labor analgesia: the technique. Acta Anaesthesiologica Belgica, 2004. 55(1): p. 29-34.
3. Cooper, G., et al., Satisfaction, control and pain relief: short and long-term assessments in a randomised controlled trial of low-dose and traditional epidurals and a non-epidural comparison group. International Journal of Obstetric Anesthesia, 2010. 19: p. 31-7.
4. Wilson, M.J.A., et al., Randomized controlled trial comparing traditional with two mobile epidural techniques: anesthetic and analgesic efficacy. Anesthesiology, 2002. 97(6): p. 1567-1575.
5. UK, C.O.M.E.T.C.S.G., Effect of low-dose mobile versus traditional epidural techniques on mode of delivery: a randomised controlled trial. Lancet, 2001. 358(9275): p. 19-23.
6. van der Vyver, M., S. Halpern, and G. Joseph, Patient-controlled epidural analgesia versus continuous infusion for labour analgesia: a meta-analysis. British Journal of Anaesthesia, 2002. 89(3): p. 459-465.
7. Halpern, S.H. and B. Carvalho, Patient-Controlled Epidural Analgesia for Labor. Anesthesia & Analgesia, 2009. 108(3): p. 921-928.
8. Capogna, G., et al., Programmed Intermittent Epidural Bolus Versus Continuous Epidural Infusion for Labor Analgesia. Anesthesia & Analgesia, 2011: p. 1.
9. Calimaran, A.L., et al., The Effect of Epidural Test Dose on Motor Function After a Combined Spinal-Epidural Technique for Labor Analgesia. Anesthesia & Analgesia, 2003: p. 1167-1172.
10. Cohen SE, et al., Walking with labor epidural analgesia: the impact of bupivacaine concentration and a lidocaine-epinephrine test dose. Anesthesiology, 2000. 92(387-92).
11. Rawal N, et al., The Combined Spinal-Epidural Technique., in Textbook of Obstetric Anesthesia., Birnbach D. J, Gatt S. P, and D. S, Editors. 2000, Churchill Livingstone: New York. p. 157-182.
12. Guay, J., The Epidural Test Dose: A Review. Anesthesia & Analgesia, 2006. 102(3): p. 921-929.
13. Bernards CM, Kopacz DJ, and M. MZ, Effect of needle puncture on morphine and lidocaine flux trough the spinal meninges of the monkey in vitro. Implications for combined spinal-epidural anesthesia. Anesthesiology, 1994. 80: p. 853-8.
14. Cappiello, E., et al., A Randomized Trial of Dural Puncture Epidural Technique Compared with the Standard Epidural Technique for Labor Analgesia. Anesthesia & Analgesia, 2008. 107(5): p. 1646-1651.
15. Eisenach JC, Combined spinal-epidural analgesia in obstetrics. Anesthesiology, 1999. 91: p. 400-5.
16. Gambling DR, Sharma SK, and R. SM, A randomized study of combined spinal-epidural analgesia versus intravenous meperidine during labor: impact on cesarean delivery rate. Anesthesiology, 1998. 89: p. 1336-44.
17. Palmer CM, Maciulla JE, and C. RC, The incidence of fetal heart rate changes after intrathecal fentanyl labor analgesia. Anesthesia & Analgesia, 1999. 88: p. 577-81.
A partir de la segunda mitad del siglo XX, se reconoció a la Enfermería como una profesión que basa su método de desempeño profesional en un sistema de conocimientos que está reconocido como ciencia. Esta profesión posee un marco teórico-conceptual y un método de actuación propios.
La aplicación del método científico de la profesión es el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) que está dirigido a identificar las respuestas humanas de las personas, familia y comunidad.
Esta profesión enfermera al elevar su rango académico y al alcanzar el nivel universitario, se vinculó, en un plano de igualdad, con otras profesiones, en la atención de las personas, familias y comunidades en el proceso de salud-enfermedad.
Es importante decir que la función de la enfermera consiste en asistir a la persona en aquellas actividades que contribuyen a su salud y a su independencia.
La enfermera se encuentra dentro de un grupo interdisciplinar, en el cual hay una colaboración mutua y cuyo centro de atención es la persona a la que asisten.
Las enfermeras realizamos acciones dependientes de las órdenes médicas, acciones interdependientes, con otros profesionales del equipo de salud y hemos iniciado la realización de un conjunto cada vez más numeroso de acciones propias e independientes ante las que somos las únicas responsables.
Y si hablamos de cómo nos relacionamos hay que decir que las relaciones entre colegas y otros profesionales están basadas en el respeto al ser humano, el respeto a sí mismo, el respeto a las opiniones y decisiones de los demás; por tanto, es necesario reconocer el espacio de actuación de cada una de las profesiones que interactúan frente a un mismo fenómeno o con los mismos sujetos.
En la atención hospitalaria, los profesionales sanitarios nos enfrentamos diariamente a la atención de pacientes que requieren cuidados especiales o intensivos esto supone que estos pacientes además de sufrir procesos de stress, se encuentran aislados de sus seres más queridos. Es de estricto cumplimiento el plantearnos que este sufrimiento podría ser aliviado si dejamos de actuar como defensores de normas rígidas institucionales que van en contra del bienestar psicológico de esos pacientes.
Es por todos sabido que la atención hospitalaria representa la mayor proporción del gasto sanitario, con los tiempos de crisis que corren la reducción del gasto es un objetivo primordial; las estrategias que se establecen para disminuir costes vienen cortadas por un mismo patrón: reestructuración hospitalaria y redistribución de personal.
Una estrategia que se aplica por desgracia y con demasiada frecuencia es la modificación de la organización de la Enfermería, esto supone por una parte una disminución del número de profesionales y tipo de los mismos, una reordenación de las funciones de las enfermeras (se nos adjudican tareas que usualmente han sido realizadas por otros profesionales).
La elección de gestores insuficientemente preparados (motivados más por su propio crecimiento curricular que por su contribución al desarrollo de la profesión enfermera) y con el signo de la no contradicción por bandera, merece otro artículo para analizar de manera más sosegada.
De todas formas, hay algo que nos inexorablemente nos pertenece y esto es que las enfermeras debido a la posición privilegiada que ocupamos, continuamos anudando desde hace mucho tiempo el valeroso lazo de la humanización de los cuidados al paciente y su familia.
Luisa María Torres Mesa
Enfemera del Área Quirúrgica del H.R.T «Virgen de las Nieves»
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Os dejamos un podcast con nuestras reflexiones y que constituye el número 25 de la serie Anestesia en la Red.
¡Salud![/fusion_text][/two_third][fullwidth background_color=»» background_image=»» background_parallax=»none» enable_mobile=»no» parallax_speed=»0.3″ background_repeat=»no-repeat» background_position=»left top» video_url=»» video_aspect_ratio=»16:9″ video_webm=»» video_mp4=»» video_ogv=»» video_preview_image=»» overlay_color=»» overlay_opacity=»0.5″ video_mute=»yes» video_loop=»yes» fade=»no» border_size=»0px» border_color=»» border_style=»» padding_top=»20″ padding_bottom=»20″ padding_left=»» padding_right=»» hundred_percent=»no» equal_height_columns=»no» hide_on_mobile=»no» menu_anchor=»» class=»» id=»»][separator style_type=»none» top_margin=»» bottom_margin=»» sep_color=»» border_size=»» icon=»» icon_circle=»» icon_circle_color=»» width=»» alignment=»» class=»» id=»»][/fullwidth]