Inicio Anestesia Puesta al día WALKING EPIDURAL: ¿SUMMUM ANALGÉSICO O RIESGO INNECESARIO? (Parte 1/2)

WALKING EPIDURAL: ¿SUMMUM ANALGÉSICO O RIESGO INNECESARIO? (Parte 1/2)

Iniciamos hoy un post dividido en dos partes sobre la Walking Epidural. En esta primera parte hablaremos un poco de su historia, cómo se realiza y las ventajas e inconvenientes que conlleva. En la siguiente parte os hablaremos de la deambulación materna y  de lo que la Walking Epidural ha aportado al mundo de la analgesia obstétrica.Trataremos de hacer una revisión sobre la técnica de un modo riguroso, recogiendo lo que la literatura médica ha expresado sobre ella, pero sin dejar de aportar nuestra visión sobre el asunto basándonos en nuestra experiencia personal. Espero que lo disfrutéis.

Descripción

Walking Epidural es un término acuñado a principios de la decáda de los 90 para hacer alusión a una modalidad de analgesia en el parto consistente en la combinación de la técnica espinal con bajas dosis de anestésicos locales con o sin opioides más la perfusión continua de anestésicos locales con o sin opioides vía epidural. Lo novedoso de su introducción fue la particularidad del empleo de dosis bajas de anestésicos locales que permitían a la parturienta deambular durante las primeras fases del parto al presenta una muy baja incidencia de bloqueo motor. En la actualidad el empleo generalizado de anestésicos locales a baja concentración vía epidural, ha hecho extensible el término a técnicas puramente epidurales sin necesidad de punción espinal. Generalmente se entiende asociada a un dispositivo PCA , siendo la madre la que regula la cantidad de anestésico que recibe según el dolor que experimenta.

El propósito del post es revisar la literatura actual para tratar de responder una serie de cuestiones que están en la base de por qué esta técnica no se ha ofrece sistemáticamente a todas las embarazadas y aún sigue levantando recelos entre los profesionales.

 

La técnica

La analgesia epidural es actualmente el método más efectivo de control del dolor de parto. La satisfacción materna es considerablemente alta pero la búsqueda de una modalidad que permita a la mujer realizar las diferentes fases de parto con la libertad de movimiento, ha sido una constante para nuestra especialidad en los últimos años.

La combinación del rápido inicio de la analgesia producido por la inyección espinal de anestésicos locales a bajas dosis con o sin opioides y la flexibilidad de la perfusión epidural es el baluarte sobre el que se apoya la walking epidural.

La técnica consiste en la localización del espacio epidural de forma habitual (con suero o aire) para una vez notada la pérdida de resistencia acostumbrada, introducir una aguja de punción espinal a través del back-eye de una aguja de Tuohy modificada. Habitualmente se emplean diversos sets existentes en el mercado que ya vienen preparados con una aguja de Tuohy que permite el paso de una aguja espinal de calibre 27 G a través de ella, para posteriormente introducir el catéter una vez retirada la espinal tras la inyección subaracnoidea de los anestésicos locales a bajas dosis con o sin opiodes (Fig. 1). Desde el espacio epidural hasta sobrepasar la duramadre la distancia puede oscilar 0.30-1.05 cms que es la longitud que deberá asomar la aguja espinal sobre la epidural. Esta distancia puede variar si la técnica la realizamos a un nivel distinto al usual (L3-L4) o si la inserción es paramedial. En cualquier caso, la salida del líquido cefalorraquídeo confirmará la introducción espinal al mismo tiempo que indirectamente nos asegura que la posición de la aguja epidural es correcta. Esto tiene su importancia pues el éxito en la localización correcta del espacio epidural es mayor en esta técnica frente a la convencional [1, 2].

                                                                                                                         Fig. 1 Set Espocan de BBraun para anestesia combinada espinal/epidural (CSE)

Las dosis

El objetivo de la Walking Epidural bien mediante técnica combinada (CSE) o bien mediante epidural única, es permitir la deambulación materna si la parturienta lo desea. Para ello han de emplearse necesariamente anestésicos locales a baja concentración, frecuentemente suplementados con dosis de analgésicos opioides que aumentan la eficacia de los primeros por su efecto sinérgico. Los anestésicos empleados durante la realización suelen ser bupivacaína, levobupivacaína y ropivacaína. La concentración usada es la más baja que permita analgesia eficaz junto con mínimo bloqueo motor. La combinación espinal más frecuentemente usada es la de levo/bupivacaína 2.5-1.25 mg junto con fentanilo 20-15 mcg. También es usual la sustitución de fentanilo por sufentanilo. En la perfusión epidural se suele usar levo/bupivacaína al 0.125%-0.06% o ropivacaína en concentraciones que oscilan entre los 0.2-0.07% junto con un opiode de elección. Personalmente yo empleo una inyección intratecal de bupivacaína 2.5 mg junto con 20 mcg de fentanilo para luego instaurar una perfusión con PCA con ropivacaína 0.1% más fentanilo 2 mcg/mL. Más adelante comentaremos las diferentes modalidades de perfusión habitualmente empleadas.

 

 

Ventajas de la Walking Epidural

 

Las principales ventajas de esta técnica frente a la epidural convencional son:

Inicio más rápido.

La administración intratecal de anestésicos locales más opioides produce una rápida instauración de la analgesia que es percibida por la parturienta de forma más rápida frente a la técnica epidural convencional [3]. Asimismo la reducción del EVA en los primeros 5 minutos tras la técnica es superior en las pacientes a las que se les realiza la técnica combinada frente a las que reciben una epidural con bajas dosis de anestésicos locales o las que reciben altas dosis. Esta diferencia se mantiene durante la primera hora [4].

Deambulación maternal.

El uso de bajas concentraciones de analgesia epidural frente a la epidural convencional a bajas dosis permite una deambulación con mínimo o ausente bloqueo motor.

En 2001 el grupo de estudio COMET [5] (Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial) publicó sus conclusiones sobre un estudio realizado sobre 1054 mujeres nulíparas que se asignaron en tres grupos diferentes: técnica epidural convencional (con dosis altas de anestésico local, bupivacaína 0.25%), técnica combinada (1 mL de bupivacaína 0.25% + fentanilo 25 µg) o epidural a bajas dosis. En los dos últimos grupos la perfusión era de bupivacaína 0.1% con fentanilo 2 µg/mL. Encontraron que el 37% y el 38% de las mujeres en los grupos de técnica combinada y epidural a bajas dosis respectivamente, caminaban con normalidad a los 30 minutos. Su estudio demostró también una menor incidencia de parto instrumental en ambos grupos con respecto al de las mujeres bajo epidural convencional afirmando que una cuarta parte de dichos partos se podrían evitar sustituyendo la técnica a dosis altas por cualquiera de las modalidades de walking epidural. 


Menores dosis de anestésicos locales [6, 7]

Generalmente la técnica combinada se usa asociada a programas de infusión ya que la modalidad de analgesia mediante bolos manuales ha quedado en desuso. Dentro de ésta podemos encontrarnos los siguientes tipos:

Infusión contínua a bajas dosis + bolos a demanda (PCA): Es quizás la técnica más empleada y consiste en una perfusión constante de la solución analgésica, generalmente a dosis no superiores a 5 mL/h. La programación de los bolos debe incluir la dosis de cada uno de ellos y el tiempo de bloqueo así como el número máximo de bolos a la hora. Sobre este aspecto la variedad es muy amplia dependiendo de la preferencia de los autores el uso de unas dosis o tiempos sobre otros. Está demostrado que si no se usa una perfusión de base y la analgesia epidural es únicamente a demanda, la necesidad de bolos suplementarios por parte del anestesista es mayor. Es la modalidad que yo empleo usando una perfusión de 5 mL/h con bolos a demanda de 5 mL/h, tiempo de bloqueo de 10 minutos y máximo de tres bolos a la hora.
Infusión de dosis continua sin bolos a demanda: Es el modo convencional de administración de analgesia epidural. Con respecto a esta técnica, la infusión mediante PCA ha demostrado un requerimiento menor de anestésicos locales. No se suele usar en la Walking Epidural
pues se incremente la necesidad de control por parte del anestesista y sus intervenciones. La incidencia de bloqueo motor es mayor que con la PCA.

PCA controlada por computadora: Es un novedoso sistema de administración analgésica en la que el ritmo de infusión continua se ajusta en función de los bolos demandados por la paciente. Así si la paciente requiere 3 bolos en la hora previa, el programa aumenta a 15 mL/h la tasa de infusión, 10 mL/h para dos bolos o 5 mL/h en ausencia de éstos. Aunque el sistema no está comercializado por el momento, ciertos estudios han demostrado una mayor satisfacción maternal ligada fundamentalmente a la menor incidencia de picos de dolor para el mismo consumo analgésico.
PCA con bolos intermitentes automáticos: Es otra nueva modalidad de analgesia epidural que consiste en la fragmentación de la dosis total horaria en varios bolos de tal manera que si la infusión continua es de 10 mL/h, la bomba la divide en dos bolos de 5 mL/h. El resultado es una intervención anestésica menor reduciendo el número de bolos demandados y con menos dosis de anestésicos locales consumidos. La explicación a ésto parece basarse en la mejor distribución de los anestésicos locales por el catéter multiperforado pues está demostrado que bajo una infusión continua, la mayor parte del anestésico local fluye por los orificios proximales. Ciertos autores incluso han relacionado la modalidad con una tasa considerablemente menor de parto instrumental frente a la PCA convencional (7% frente a 20%) [8].
Es importante reseñar que independientemente de la técnica empleada ninguna de las disponibles ha demostrado una clara mejoría sobre los valores de satisfacción materna con la modalidad de analgesia mediante infusión continúa.

 

Inconvenientes de la Walking Epidural


No realización de una dosis test epidural.

Uno de los grandes inconvenientes de la técnica combinada consiste en la utilización de un catéter epidural cuya localización no está comprobada por no realizar una dosis de prueba epidural una vez introducido. La problemática de su realización estriba en que está comprobado que la administración de una dosis test de anestésico local por el catéter epidural una vez que se ha realizado la inyección intratecal produce un bloqueo motor indeseable que resta eficacia a la técnica combinada que principalmente se realiza para favorecer la deambulación precoz. Calimaran et al. realizaron un estudio sobre 153 parturientas que fueron divididas en dos grupos, uno de ellos recibió una técnica combinada con dosis test epidural placebo (suero fisiológico 0.9%) y el otro con dosis test con 3 ml de lidocaína 1.5% + adrenalina 1:200.000. El resultado fue que en el primer grupo la mayoría de las mujeres era capaz de iniciar la deambulación en los primeros 30 minutos mientras que en el segundo hasta un 44% de las mujeres no se sentía capaz de andar durante la primera hora [9]. Los resultados son similares a los encontrados por Cohen et al. en un estudio realizado 3 años antes [10]. Es importante reseñar que durante esa hora en la que se marcaron notables diferencias, en ambos grupos la puntuación obtenida en la  Escala de Bromage modificada era similar ( 0 ) y sin embargo, el 60% del grupo test era incapaz de subir un peldaño o permacer de pie sobre un escalón.

Sobre la pertinencia de la realización de una dosis test epidural cada vez son más los autores que no lo encuentran necesario fundamentalmente por dos razones:

El uso de catéteres multiperforados (como son la mayoría en la actualidad) hacen más fiable la aspiración de sangre para detectar una introducción intravascular. Dadas las bajas dosis empleadas de anestésicos locales en habitualmente, la introducción del catéter dentro del vaso produciría una falta de analgesia que obligaría a reevaluar la posición del catéter antes de que se produjeran otros síntomas cardiovasculares.

Rawal et al. demostraron en un estudio in vitro que era virtualmente imposible introducir un catéter epidural 18G en el orificio causado en la dura por una aguja de 27 G [11]. Aún así las dosis bajas de la perfusión epidural dan un margen de tiempo suficiente como para percatarse de la mala colocación del mismo. La revisión sobre el tema parece indicar que la inserción de un catéter epidural en el espacio intratecal aunque es una complicación potencialmente grave parece no tener significación en nuestra práctica clínica y en cualquier caso se debería detectar el bloqueo motor sin mayores consecuencias por las dosis bajas empleadas, lo que ha llevado a muchos autores a no recomendar su práctica [12]. Otros autores sin embargo, advierten del peligro que conllevaría la reconversión de una analgesia de parto en una anestesia para cesárea usando un catéter que no está comprobado y por ello aconsejan limitar la técnica combinada a aquellas mujeres que no están en razonable riesgo de fracasar en su dilatación o expulsivo.
 

Riesgo potencial de paso de anestésico hacia el espacio intratecal.

Aunque el paso de un catéter epidural al espacio intradural a través del orificio dural creado por la punción espinal sea efectivamente casi despreciable en cuanto a su incidencia, no lo es tanto el paso de anestésico epidural al espacio subaracnoideo por dicho foramen. Pero…¿tiene esto trascendencia clínica? Ciertos autores refieren que la presión positiva que existe en el espacio intratecal a nivel lumbar hacen más probable que el mecanismo en vez de ser de entrada, sea de salida de líquido hacia el espacio epidural (esto parece lógico) y sin embargo sabemos que el orificio es tan mínimo que con las agujas empleadas ( Whitacre 27 G) apenas tiene importancia, demostrándose in vitro en cadáver que el paso no es mayor que a través de una duramadre intacta [13] . Por otro lado hay estudios en los que se realiza la técnica combinada con punción espinal pero sin introducir anestésicos locales subaracnoideos con agujas espinales de mayor calibre y en los que se consigue una mejor distribución de la anestesia, con un comienzo más rápido y sin un ascenso craneal de las metámeras afectadas [14]. Por tanto dicho riesgo no sólo es despreciable si no que de producirse mejoraría el efecto de la analgesia epidural.

Mayor riesgo de infección.

Cabe esperar que la disrupción que supone la punción espinal implique un potencial riesgo de meningitis o abscesos graves. La epidural ha demostrado ampliamente su seguridad en este aspecto y aunque se han reportado ciertos casos de meningitis tras punción espinal, su incidencia no parece mayor que la que se observa en la población general. En cualquier caso la incidencia no es mayor que tras una punción espinal aislada y al igual que en ésta o en la epidural convencional hay que extremar las medidas de asepsia y esterilidad que suelen ser las causantes del absceso [2].

Mayor coste y tiempo de realización.

Al tratarse de un set que contiene dos agujas o si empleamos ambas agujas por separado es lógico que el precio sea algo superior, sin embargo, se trata obviamente de un coste mínimo que no justifica la no realización de la técnica. Por otro lado el tiempo de realización sólo es ligeramente superior al de una epidural convencional y que en cualquier caso no debe llevar más de 4 minutos en manos expertas.

Arrastre de partículas metálicas por el paso de una aguja dentro de otra.

Teóricamente posible lo que le ha llevado a ciertos autores a plantearse la posibilidad de que la aguja espinal arrastre a su paso, partículas metálicas del canal de la aguja de Tuohy. Hasta ahora no hay ningún caso reportado de absceso, infección o presencia de éstas en el espacio subaracnoideo de mujeres sometidas a la técnica.

Mayor incidencia de cefalea post-punción dural.

La incidencia de CPPD con aguja Whitacre de 27 G es muy baja, incluso hay autores que afirman que la realización de la técnica combinada tiene menor incidencia de cefalea pues la aguja espinal asegura que nos encontramos en el espacio epidural [2].
 

Prurito.

La incidencia de prurito está intimamente ligada a la introducción de opioides intratecales y es en efecto mayor a la que se presenta en la epidural convencional (41.4 % frente a 1.3%) [15], siendo a veces lo suficientemente alta como para ser molesta y que la mujer lo viva de modo desagradable, pero lo habitual es que si se presenta sea bien tolerada. La incidencia es dosis-dependiente. Los antagonistas de los opiáceos pueden ser una forma eficaz de revertirlo pero pueden disminuir la analgesia de la técnica.
 

Hipotensión materna.

La hipotensión materna se define como una reducción de un 20% o más en la presión sistólica materna en ausencia de contracción y con respecto a la basal (admisión). La etiología de la hipotensión en la walking epidural permanece confusa. Se estipula que puede ser debida al descenso rápido de catecolaminas en relación con la rápida instauración de analgesia. En cualquier caso no suele ser clínicamente significativa y es de fácil tratamiento [2] [14].

Bradicardia fetal.

En relación con el fenómeno anterior es posible encontrar casos de bradicardia fetal definida ésta como una frecuencia cardiaca < 110 lpm durante más de 10 minutos. En general su incidencia es del 12% frente al 6% que presenta en la analgesia epidural. Al igual que en ésta no se ha demostrado un mayor índice de cesáreas por este motivo [16, 17].
 

Segunda Parte: Walking Epidural. ¿Summum analgésico o riesgo innecesario?

 

Bibliografía:

1. Kuczkowski, K.M. and G. M, Repeat cesarean section in a morbidly obese parturient: a new anesthetic option. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2002. 46: p. 753-754.

2. Kuczkowski, K.M., Ambulation with combined spinal-epidural labor analgesia: the technique. Acta Anaesthesiologica Belgica, 2004. 55(1): p. 29-34.

3. Cooper, G., et al., Satisfaction, control and pain relief: short and long-term assessments in a randomised controlled trial of low-dose and traditional epidurals and a non-epidural comparison group. International Journal of Obstetric Anesthesia, 2010. 19: p. 31-7.

4. Wilson, M.J.A., et al., Randomized controlled trial comparing traditional with two mobile epidural techniques: anesthetic and analgesic efficacy. Anesthesiology, 2002. 97(6): p. 1567-1575.

5. UK, C.O.M.E.T.C.S.G., Effect of low-dose mobile versus traditional epidural techniques on mode of delivery: a randomised controlled trial. Lancet, 2001. 358(9275): p. 19-23.

6. van der Vyver, M., S. Halpern, and G. Joseph, Patient-controlled epidural analgesia versus continuous infusion for labour analgesia: a meta-analysis. British Journal of Anaesthesia, 2002. 89(3): p. 459-465.

7. Halpern, S.H. and B. Carvalho, Patient-Controlled Epidural Analgesia for Labor. Anesthesia & Analgesia, 2009. 108(3): p. 921-928.

8. Capogna, G., et al., Programmed Intermittent Epidural Bolus Versus Continuous Epidural Infusion for Labor Analgesia. Anesthesia & Analgesia, 2011: p. 1.

9. Calimaran, A.L., et al., The Effect of Epidural Test Dose on Motor Function After a Combined Spinal-Epidural Technique for Labor Analgesia. Anesthesia &  Analgesia, 2003: p. 1167-1172.

10. Cohen SE, et al., Walking with labor epidural analgesia: the impact of bupivacaine concentration and a lidocaine-epinephrine test dose. Anesthesiology, 2000. 92(387-92).

11. Rawal N, et al., The Combined Spinal-Epidural Technique., in Textbook of Obstetric Anesthesia., Birnbach D. J, Gatt S. P, and D. S, Editors. 2000, Churchill Livingstone: New York. p. 157-182.

12. Guay, J., The Epidural Test Dose: A Review. Anesthesia & Analgesia, 2006. 102(3): p. 921-929.

13. Bernards CM, Kopacz DJ, and M. MZ, Effect of needle puncture on morphine and lidocaine flux trough the spinal meninges of the monkey in vitro. Implications for combined spinal-epidural anesthesia. Anesthesiology, 1994. 80: p. 853-8.

14. Cappiello, E., et al., A Randomized Trial of Dural Puncture Epidural Technique Compared with the Standard Epidural Technique for Labor Analgesia. Anesthesia & Analgesia, 2008. 107(5): p. 1646-1651.

15. Eisenach JC, Combined spinal-epidural analgesia in obstetrics. Anesthesiology, 1999. 91: p. 400-5.

16. Gambling DR, Sharma SK, and R. SM, A randomized study of combined spinal-epidural analgesia versus intravenous meperidine during labor: impact on cesarean delivery rate. Anesthesiology, 1998. 89: p. 1336-44.

17. Palmer CM, Maciulla JE, and C. RC, The incidence of fetal heart rate changes after intrathecal fentanyl labor analgesia. Anesthesia & Analgesia, 1999. 88: p. 577-81.

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