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ANTICOAGULACIÓN Y TERAPIA PUENTE

ANTICOAGULACIÓN Y TERAPIA PUENTE

Una situación muy frecuente que encontramos en nuestras consultas de anestesia hace referencia a la terapia puente de pacientes anticoagulados y su preparación para la cirugía y la anestesia. Vamos a comentar en el presente post la indicación se suspender o no el tratamiento anticoagulante clásico así como la indicación de una posible terapia puente con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) según el riesgo tromboembólico. Próximamente publicaremos un post sobre los nuevos anticoagulantes.

La terapia anticoagulante oral se realiza en España con dos fármacos, la warfarina y el acenocumarol, fármacos similares que actúan inhibiendo los factores II, VII, IX y X de la coagulación, pero con una vida media muy diferente, entre 31 a 51 horas para la warfarina frente a las 8-11 horas del acenocumarol.

Farmacocinéticamente, estas diferencias hacen que la warfarina sea mucho más lenta en su inicio de acción que el acenocumarol. Además,  al interrumpir el medicamento, su efecto se prolonga más en el tiempo. La vida media más larga de la warfarina también explica porque la warfarina produce mayor estabilidad en la anticoagulación y mayor proporción de determinaciones de INR dentro del intervalo terapéutico que el acenocumarol. Sin embargo, muchos médicos siguen prefiriendo el acenocumarol por su vida media más corta, que hace que sea más fácil ajustar la dosis y manejar cuando es necesario interrumpir el tratamiento. Otra diferencia teórica sería la del riesgo de hemorragias, dado que está estrechamente asociado con la intensidad de la anticoagulación. Algunos autores han mostrado que los pacientes en tratamiento con acenocumarol tienen mayor riesgo de presentar INR de 6 o superior, comparados con los que están en tratamiento con anticoagulantes orales de vida media más larga.

Dado que no hay muchos estudios comparativos entre la warfarina y el acenocumarol y que la mayoría de los ensayos clínicos tanto en prevención primaria como secundaria se han hecho con la warfarina, extrapolándose los resultados al acenocumarol, las conclusiones del artículo de Grant , referido a la warfarina, se pueden también extrapolar al acenocumarol, excepto a datos referente a la fármacocinetica (ej. tiempo de suspensión de warfarina/acenocumarol antes de la cirugía que, lógicamente, sería menor en el caso del último).

 

PROCEDIMIENTOS SIN RIESGO DE SANGRADO EN PACIENTES ANTICOAGULADOS CON WARFARINA

 

Cataratas y trabeculectomías.
Procedimientos gastrointestinales como endoscopias superiores y colonoscopias con o sin biopsia, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica CPRE sin esfinterotomía, inserción de stent biliar sin esfinterotomía.
Procedimientos dentales como restauraciones, endodoncias, prótesis, extracciones no complicadas y tratamientos de higiene dental.
Procedimientos dermatológicos como excisiones simples.

 

EVALUACIÓN DEL RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO (Indicación de la terapia puente con HBPM en pacientes anticoagulados)

 

ALTO RIESGO (Terapia puente con HBPM)
Trombofilia documentada: déficit de proteína C, déficit de proteína S, déficit de antitrombina III, mutación del factor V de Leiden homocigótica o síndrome antifosfolípido.

Trombofilia sugerida por 2 o más episodios de eventos tromboembólicos arteriales o venosos (excluidos eventos arterioescleróticos primarios como ictus o infarto de miocardio).

Tromboembolismo arterial o venoso hace menos de 3 meses.

FA de origen reumático.

Trombo intracardiaco agudo visible en ECO.

FA + prótesis valvular mecánica en cualquier posición.

Prótesis mecánica valvular modelo antiguo en posición mitral.

Prótesis mecánica valvular hace menos de 3 meses.

FA + historia de embolismo.

 

RIESGO INTERMEDIO (Indicación de terapia puente individualizada)

 

Prótesis valvular mecánica moderna (ej, St Jude®) en posición mitral.

Prótesis valvular mecánica modelo antiguo en posición aórtica.

FA sin historia de embolismo pero con múltiples factores de riesgo (FE< 40%, HTA, edad>75 años, DM, AIT).

Tromboembolismo venoso hace más de 3-6 meses.

 

BAJO RIESGO (No aconsejada la terapia puente)

 

Tromboembolismo venoso de más de 6 meses de evolución.

Enfermedad cerebrovascular intrínseca (como arterioesclerosis carotídea) sin ictus de repetición ni AITs.

FA sin múltiples factores de riesgo de embolismo.

Prótesis valvulares mecánicas modernas (St. Jude®) en posición aórtica.

 

TERAPIA PUENTE CON HBPM

 

ULTIMA DOSIS: hora y dosis (24 h antes de la cirugía si dosis 2 veces al día y 36 h en caso de dosis única)

 

INSTRUCCIONES DE TERAPIA PUENTE CON HBPM EN PACIENTES ANTICOAGULADOS:

 

PREOPERATORIO

Suspender warfarina 5 días antes de la cirugía si INR 2-3

Suspender warfarina 6 días antes de la cirugía si INR 3-4,5

Comenzar con HBPM 36 h después de la última dosis de warfarina

Administrar la última dosis de HBPM 24 h antes del procedimiento

Chequear INR la mañana de la cirugía para < 1,5 y en algunos casos < 1,2

 

POSTOPERATORIO

Reintroducir HBPM 24 h después del procedimiento o 1 día más tarde si alto riesgo de sangrado.

Reintroducir warfarina la tarde de la cirugía.

INR diario hasta alta.

Monitorizar plaquetas el día 3 y 7 postoperatorio

Suspender HBPM cuando INR sea terapeútico 2 días consecutivos.

 

CATETER EPIDURAL Y ANTICOAGULACION

Heparina sódica a baja dosis: no hay contraindicación antes de la técnica neuroaxial, antes de la retirada del catéter ni después de la retirada.

 

HBPM:

Colocación: esperar 10-12 h desde la última dosis, tanto en régimen de dosis única como dos veces al día.

Retirada: lo mismo. Tras la retirada, esperar al menos 2 horas para reintroducir HBPM. La posología de dos veces al día no está indicada con un catéter epidural puesto.

 

Warfarina:

Antes de la colocación y antes de la retirada: INR < 1,5.

 

Fondaparinux:
No está recomendado con anestesia/analgesia neuroaxial.

 

 

Bibliografía recomendada

Grant PJ, Brotman DJ and  Jaffer AK. Perioperative Anticoagulant Management. Anesthesiology Clinics. 2009 Nov. 23;27(4):761–777. 

Hart, R.G., et al., Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med, 1999. 131(7): p. 492-501.

Roncales, F.J. Oral anticoagulants: warfarin or acenocumarol?. Med Clin (Barc), 2008. 131(3): p. 98-100.


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