En el último número de Anesthesiology de Enero de 2013 hemos publicado unas consideraciones acerca del enfoque inicial de la anemia preoperatoria.
Primero de todo recomendamos la aplicación de la Guía de Práctica Clínica de la Network for Advancement of Transfusion Alternatives (NATA) publicada en el BJA en 2011, especialmente la aplicación de un algoritmo que puede ser de gran utilidad en la consulta de anestesia.
Dicho algoritmo, actualizado un año más tarde en Anesthesiology, comienza con la valoración del hemograma para detectar la anemia. Hay una recomendación para determinar el nivel de hemoglobina al menos 4 semanas antes de un procedimiento quirúrgico electivo (Grado 1C). El objetivo principal es obtener una hemoglobina dentro de límites normales antes de la cirugía electiva (Grado 2C).
Una vez detectada la anemia, el paso inicial ha de evaluar el estado del hierro, para lo que mediremos la ferritina y/o la saturación de la transferrina.
Los casos de ferritina < 100 µg/l y/o saturación de transferrina < 20% está indicada la administración de hierro (oral o intravenoso en caso de intolerancia, problemas de absorción o tiempo limitado antes de la cirugía). No obstante, los casos más “graves” con ferritina < 30 µg/l que ponen ya de manifiesto un déficit de hierro, deberíamos considerar la consulta a un gastroenterólogo para descartar una neoplasia.
En este apartado, la no respuesta a la administración de hierro, establece por exclusión el diagnóstico de anemia de enfermedad crónica, cuyo tratamiento consiste en la administración de terapia estimulante de la eritropoyesis.
Cuando el estado del hierro es normal (ferritina > 100 µg/l y/o saturación de transferrina > 20%), el siguiente paso es valorar la función renal para descartar si la anemia forma parte de una insuficiencia renal crónica. En caso contrario, debemos valorar los niveles de vitamina B12 y/o ácido fólico, reponiéndolos en caso de deficiencia. En caso contrario y, nuevamente por exclusión, se diagnostica anemia por enfermedad crónica.
Aparte de una corrección en el artículo publicado por Goodnough en Anesthesiology de 2012 titulado “Patient Blood Management” en el que publica una actualización del manejo inicial de la anemia basado en el publicado por la NATA y firmado también por él, donde hacemos referencia a que la saturación de la transferrina mayor del 20% para el despistaje del déficit de hierro, en realidad es menor del 20%, queremos hacer también una consideraciones acerca de la utilidad del recuento de reticulocitos y del volumen corpuscular medio. De hecho, la disponibilidad de estos datos pueden ayudarnos a definir mejor el tipo de anemia (ej. talasemia, mielodisplasia, hemólisis), y consultar con hematología en tales casos, como el ejemplo que proponemos en Anesthesiology: despistaje de talasemia en paciente sin déficit de hierro con anemia microcítica e índice de producción de reticulocitos < 2.
En la magnífica réplica del Dr Goodnough, parece que al final sí que comparte con nosotros la idea de derivación al hematólogo en los casos en lo que el algoritmo no consiga diagnosticar la causa de la anemia. No obstante, hace unas interesantes aportaciones acerca del valor empírico de ciertos valores como la saturación de la transferrina, donde recientemente se indica hierro en enfermedades renales crónicas con saturaciones de transferrina menores del 30%, o a pacientes con cáncer que no responden a la estimulación de la eritropoyesis y que tienen valores de ferritina menores o iguales a 800 µg/l.
De cualquier manera, pensamos que ambos abordajes son perfectamente compatibles.
Lectura recomendada
- Goodnough LT, Maniatis A, Earnshaw P, Benoni G, Beris P, Bisbe E, et al. Detection, evaluation, and management of preoperative anaemia in the elective orthopaedic surgical patient: NATA guidelines. British Journal of Anaesthesia. 2011;106(1):13–22.
- Goodnough LT, Shander A. Patient blood management. Anesthesiology. 2012 Jun;116(6):1367–76.
- Alonso EV, Banqueri MR. Preoperative anemia considerations. Anesthesiology. 2013 Jan;118(1):223.