Como continuación de un post anterior donde abordamos el tema de la anticoagulación, en la presente entrada vamos a resumir los conocimientos principales que tenemos que tener en cuenta a la hora de valorar pacientes que están siendo tratados con nuevos fármacos anticoagulantes.

 

El desarrollo de estos nuevos medicamentos viene dado por la necesidad de disponer de anticoagulantes de mayor eficacia con un mejor perfil de seguridad.

 

Vamos a ir comentando las principales características de cada uno según su mecanismo de acción.

 

INHIBIDORES DEL FACTOR Xa

 

Fondaparinux

Es un inhibidor indirecto del Factor Xa que ejerce su acción uniéndose selectivamente a la antitrombina III. Se administra vía parenteral una vez al día (vida media plasmática 21 horas) comenzando a las 6 horas del postoperatorio. Está indicado en la profilaxis de la trombosis venosa profunsa (TVP) en pacientes de alto riesgo de cirugía ortopédica y como alternativa a la heparina no fraccionada  en el tratamiento inicial de la TVP (Tabla 1). Una de las ventajas del fondaparinux respecto a la heparina es la ausencia de relación con la trombocitopenia así como una menor incidencia de complicaciones hemorrágicas.

En cuanto a su utilización en el entorno de la anestesia neuroaxial, su seguridad, de momento es desconocida y, por tanto, no puede recomendarse.

Por último, está contraindicado en la insuficiencia renal grave, por la prolongación de su eliminación y el consiguiente riesgo de hemorragia.

 

Rivaroxaban

Es el primer fármaco inhibidor directo del factor Xa vía oral disponible. En cirugía ortopédica mayor, el rivaroxaban ha demostrado una seguridad similar a enoxaparina con una mejor eficacia.

La biodisponibilidad del rivaroxaban es del 80 %, su vida media es de unas 9 horas y su excreción es renal. El efecto inhibitorio máximo del factor Xa es de 1 a 4 horas desde su toma oral, y dicho efecto se mantiene durante 12 horas. El motivo por el que la dosis de rivaroxaban sea una vez al día es que la actividad del factor Xa no vuelve a la normalidad hasta las 24 horas. Es necesario ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal, y está contraindicado en enfermedad hepática avanzada. No se tiene suficiente experiencia sobre su seguridad en casos de anestesia regional, por lo que la American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) recomienda precaución y esto es especialmente importante, toda vez que se empieza a indicar en el tratamiento anticoagulante de pacientes con fibrilación auricular que pueden ser candidatos a cirugia y anestesia.

 

Apixaban

Es otro fármaco inhibidor directo del factor Xa vía oral. Actualmente se está estudiando el papel del Apixaban en la prevención de la TVP. Comparado con la enoxaparina para prevención de la trombosis venosa profunda en cirugía de artroplastia de rodilla, el apixaban se relaciona con una menor incidencia de sangrado clínicamente significativo.

 

Tabla 1. Anticoagulantes con indicación de profilaxis del tromboembolismo venoso.

INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA

Hay otro grupo de fármacos que, a diferencia de los anteriores, inhiben de forma directa la trombina. Tres de ellos se administran por vía parenteral y uno de ellos vía oral.

 

Dabigatran

Inhibidor directo de la trombina que se administra por vía oral, es un profármaco que se une a uno de los dos sitios activos de la trombina. Una vez administrado por vía oral, el profármaco se convierte rápidamente en dabigatran al ser procesado a nivel hepático. A la hora y media consigue concentraciones plasmáticas pico, con una vida media de 14 a 17 horas. Su eliminación es renal en un 80% y, por ello, se debe reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal moderada, mientras que no se recomienda su utilización en pacientes con insuficiencia renal grave. Recientemente se ha comparado con la warfarina en la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular así como en el tratamiento del tromboembolismo venoso agudo. Actualmente se está evaluando en ensayos clínicos en fase III el papel del dabigatran en la prevención y tratamiento del tromboembolismo en el postoperatorio de pacientes de cirugía ortopédica, así como en la profilaxis a largo plazo en síndrome coronario agudo.

En la práctica clínica tiene la ventaja de un perfil farmacocinético predecible, lo que se traduce en que no es necesaria una monitorización de rutina de la coagulación, como en el caso del acenocumarol o la warfarina.

Importante tener en cuenta que no hay antídoto disponible en la actualidad para antagonizar el dabigatran, si bien, en casos de hemorragia vital puede considerarse la administración de factor VII recombinante activado o concentrado de complejo protrombínico.

 

 

Por último, dentro de los inhibidores directos de la trombina por vía parenteral figuran:

 

Hirudina

Es un anticoagulante natural aislado de la glándula salivar de la sanguijuela, otrora utilizado en medicina para la realización de sangrías. La hirudina bloquea el sitio catabólico de la trombina que actúa sobre el fibrinógeno, impidiendo por tanto la formación de fibrina, lo que explica su acción anticoagulante. Es utilizada en el tratamiento de la trombocitopenia inducida por heparina (Tabla 2).

 

Argatroban

Otro inhibidor directo de la trombina que se administra por vía iv y que, al igual que la hirudina, está indicado en la trombocitopenia inducida por heparina.

 

Bivalirudina

Está aprobado su uso para como alternativa a la heparina en intervenciones percutáneas coronarias, asociadas o no a trombocitopenia.

 

Desirudina

Con una estructura similar a la hirudina, está indicado en la prevención de la trombosis venosa profunda en pacientes intervenidos de artroplastia de cadera electiva. Se administra por vía subcutánea y alcanza picos plasmáticos entre 1 y 3 horas tras su administración.

 

No hay casos descritos de hematoma espinal tras anestesia neuroaxial en pacientes tratados con inhibidores directos de la trombina, aunque sí que se han descrito casos de hemorragia intracraneal espontánea. De momento, estos pacientes no parecen buenos candidatos para la realización de anestesia neuroaxial.

 

Bibliografía 

1. Md JAG, Phd ADKM, Pharmd AMK, Md RS. Anticoagulants: Newer Ones, Mechanisms, and Perioperative Updates. Anesthesiology Clinics. 2010 Dec. 1;28(4):667–679. 
2. Lassen M, Ageno W, Borris L, et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thrombo- prophylaxis after total knee arthroplasty. N Engl J Med 2008;358:2776–86. 
3. Lassen M, Raskob G, Gallus A, et al. Apixaban or enoxaparin for thromboprophy- laxis after knee replacement. N Engl J Med 2009;361:594–604. 
4. Garcia D, Libby E, Crowther M. The new oral anticoagulants. Blood 2010;115(1): 15–20.