Deambulación maternal

La principal baza a su favor con la que cuenta la Walking Epidural (como indica su nombre) es que permite la deambulación materna en la práctica totalidad de las mujeres a las que se les practica, pero… ¿Es segura esa deambulación? ¿Es tan aconsejable andar para la madre? Analicémoslo punto por punto sobre la base de la literatura médica actual.

Seguridad:

Una de las circunstancias que más recelo despiertan entre los anestesiólogos, ginecólogos y matronas que desarrollan su labor en el paritorio, es la posibilidad de una caída en una parturienta sometida a los efectos de una punción combinada espinal/epidural. Esto podría deberse a dos motivos, por un lado una hipotensión asociada a la técnica y por otro lado una alteración somatosensorial debido a los anestésicos locales.

Hipotensión:

Anteriormente se ha citado la asociación entre hipotensión y walking epidural. Realmente esto no llega a ser un inconveniente pues no ha demostrado significación clínica. Por otro lado también se ha demostrado que la tensión arterial de la madre tiende a ser más estable en aquellas que caminan que en las que no lo hacen y permanecen en cama, en parte por la menor incidencia de compresión aortocava [1]. Aun así parece lógico mantener las mismas precauciones ante la técnica combinada que ante la epidural convencional, esto es, tomas periódicas de tensión arterial y especialmente antes de que la mujer se levante de la cama.

Alteración de la sensibilidad y bloqueo motor:

Para una deambulación segura la madre no debe presentar  ninguna clase de bloqueo motor ni alteración de la sensibilidad propioceptiva que pueda inducir a la caída. Previo al inicio de la deambulación, a la gestante se le realiza el Test de Bromage (Fig. 1),debe ser capaz de lograr una elevación completa de las piernas con las rodillas extendidas, doblar las mismas, así como el tobillo. Aunque esta escala es la más usada en la actualidad hay que reseñar que existen estudios que demuestran que hasta un 70% de las mujeres con una puntuación de 0 en dicha escala, se consideran incapaces de andar con seguridad si se ha empleado previamente una dosis test por el catéter epidural [2]. Igualmente es destacable que en toda la literatura médica actual sólo se ha publicado un caso de caída en una madre bajo los efectos de la walking epidural[3].

Tabla 1 Escala Modificada de Bromage

Como ya hemos dicho se trata de una técnica segura siempre y cuando se sigan unas mínimas precauciones. En primer lugar hace falta un consenso de todos los intervenientes en el parto, comenzando por la interesada obviamente, pero también contando con el ginecólogo y la matrona que van a asistir a la madre. Tras la realización de la técnica se debe controlar las constantes de la madre y el feto durante los primeros 20 minutos. Toda vez que no hay anormalidad en éstas y la puntuación es 0 en la Escala de Bromage se debe iniciar una deambulación corta alrededor de la cama o en la misma habitación. Las pacientes que se encuentren seguras en la marcha pueden salir a caminar fuera con asistencia y venoclisis [1]. Si la parturienta está recibiendo una perfusión de oxitocina se aconseja limitar los paseos, pudiendo desplazarse al baño o permanecer sentada en un sillón. Si está disponible un sistema de teletocografía sería muy útil, aun así no se ha demostrado que la ausencia de registro fetal durante los paseos de la madre haya provocado situaciones de emergencia en el feto. En cualquier caso hay que recordar que la decisión sobre la deambulación si no existen contraindicaciones, corresponde a la madre. Curiosamente en las series publicadas hasta ahora, gran parte de las mujeres a las que se les realiza la Walking Epidural deciden no caminar o al menos limitar sus paseos a la habitación. En una revisión sobre el estudio COMET realizada por Wilson et al. en 2009, sólo el 37% de las mujeres con una perfusión epidural a bajas dosis de anestésicos locales y el 38% de las que recibieron la técnica combinada, decidieron deambular [4]. El porcentaje de las mujeres que caminan durante la segunda fase del parto es aún menor llegando sólo al 11%, siendo éstas las que mayor probabilidad tienen de un parto espontaneo según el estudio original de 2001 [5].

¿Qué ha demostrado la deambulación per se?

En 2009 Lawrence et al. publicaron en la Cochrane un metanálisis sobre la base de 21 estudios controlados aleatorizados o semialeatorizados procedentes de diferentes países y en el que se estudiaron a un total de 3706 mujeres. En él se comparaban las mujeres que deambulaban durante la primera fase del parto frente a las que elegían la posición de decúbito o recostadas [6]. En esos estudios se incluyeron mujeres que recibieron analgesia epidural a bajas dosis y mujeres que no la solicitaron. Las conclusiones concuerdan con otras publicaciones.

En las mujeres que no recibieron analgesia epidural:

La duración de la primera fase de parto fue media hora menos para las madres multíparas que mantuvieron la deambulación así como de una hora menos para las nulíparas sobre aquellas que permanecieron en la cama.

La duración de la segunda fase de parto no arrojó diferencias para aquellas que deambularon en la primera sobre las que no lo hicieron.
La tasa de parto vaginal o instrumental fue similar en ambos grupos. El estudio COMET sin embargo, sí arroja diferencias entre las mujeres que mantienen esa deambulación durante la segunda fase frente a las que no lo hacen, aunque el porcentaje de madres que caminan en esta etapa es sólo del 11%.

La tasa de cesáreas se mostró ligeramente inferior en aquellas mujeres a las que se les insistió en deambular, pero esta diferencia no llegó a ser significativa.

La tasa de mujeres a las que fue necesario infundir oxitocina fue similar en ambos grupos.

Tampoco hubo diferencias en términos de estrés fetal o test de Apgar en los recién nacidos de ambos grupos.
En las mujeres que recibieron analgesia epidural:
No hay diferencia en la duración de la primera fase del parto en ambos grupos.

Las tasas de parto vaginal, parto asistido o cesárea fueron similares.

No hay diferencias en cuanto a la satisfacción materna, la necesidad de oxitocina, hipotensión, bolos suplementarios o dosis total de analgésicos. Es muy interesante el dato de que la satisfacción materna no es mayor en la walking epidural
que en la convencional (decúbito) pero concuerda con otros estudios, y probablemente es debido a que de por sí, la satisfacción es muy alta para las pacientes que reciben analgesia epidural de uno u otro tipo. De otra parte, hay diversos estudios que sí reportan menor consumo de anestésico, pero no ligado al acto de la deambulación si no al tipo de bomba empleada en la perfusión, pues está demostrado que las que las mujeres que mantienen un control sobre su epidural, se administran menor cantidad de anestesia [7, 8].

No hay diferencias en cuanto a la incidencia de test de Apgar menor de 7 al minuto y a los cinco, entre ambos grupos.
Las conclusiones de este estudio demuestran que los efectos de la deambulación (independientemente de que la madre reciba o no analgesia epidural) son muy limitados o nulos [9]. La pregunta a formular sería entonces, ¿qué nos ofrece realmente la Walking Epidural?

¿Qué ofrece la Walking Epidural?

Para contestar a esta pregunta lo justo no es preguntar en tiempo presente sino reformular la cuestión:

¿Qué nos ha ofrecido la Walking Epidural?

Durante mucho tiempo y en determinados círculos aún hoy en día, la analgesia epidural ha presentado mala prensa. Parte de esa asociación negativa fue real y otra porción no despreciable de argumentaciones no obedece a criterios científicos.

En 2010 Anim Somuah et al. publicaron en la Cochrane una revisión de 21 estudios aleatorizados que implicaron a 6664 parturientas de diferentes países clasificándolas en dos grupos: las que recibieron alguna clase de analgesia epidural y las que recibieron otra clase de analgesia o ninguna [10]. Los resultados de dicho estudio fueron:
Percepción de alivio del dolor: Claramente menor en el grupo de las que recibieron analgesia epidural.   Curiosamente sólo un estudio valoró esta cuestión.

Parto vaginal instrumental: El riesgo relativo se mostró superior en aquellas mujeres que recibieron analgesia epidural (riesgo relativo de 1.38).

Cesárea por distrés fetal: Riesgo relativo de 1.42 en las mujeres con epidural. Si analizamos la tasa total de cesáreas no hay diferencia entre un grupo y otro.

Duración de la segunda fase del parto: Las mujeres que recibieron analgesia epidural tuvieron una media de 15.55 minutos más de duración en esta fase.

Uso de oxitocina: Riesgo relativo de 1.18 para las mujeres con analgesia epidural.

Malposición fetal: Un aumento del 40% del riesgo relativo para las mujeres con epidural. Sin embargo, no hay diferencias en la tasa de cesáreas por distocia.

Hipotensión materna: Riesgo relativo de 20.09 para las mujeres en el grupo de analgesia epidural.

Bloqueo motor: Riesgo relativo de 31.71 en las mujeres que recibieron anestésicos por vía epidural.

Retención urinaria: Riesgo relativo en el grupo epidural.

Fiebre: Riesgo relativo de 3.67 en las parturientas con epidural de aumento de temperatura al menos en 38º.

pH umbilical menor de 7.2: Riesgo relativo de 0.80 a favor de las mujeres con epidural.
Administración de naloxona: Riesgo relativo de 0.13 a favor de las mujeres con epidural sobre las mujeres que no la recibieron.

No hubo diferencias en los siguientes campos:

Tasa total de cesáreas, satisfacción materna con el parto, dolor de espalda a largo plazo, Apgar menor de 7 en los primeros 5 minutos, duración de la primera fase del parto, náuseas o vómitos, mareo, amniorrexis artificial, cefalea, sensación de pobre control del parto, depresión postparto.

La principal limitación que tiene este estudio es como indican los autores el hecho de que incluye mujeres que recibieron epidural a bajas dosis tanto como a altas dosis (perfusión con bupivacaína a 0.5%). Esto por sí solo puede explicar porque en esta revisión se observan diferencias significativas en la tasa de parto instrumentado o de cesárea por distrés fetal. La sospecha que esas diferencias puedan deberse a la hetereogenicidad de la muestra en el grupo de las que reciben analgesia epidural, se fundamenta en los estudios que demuestran que la tasa de incidencia de parto instrumentado es mayor en las pacientes que reciben epidural convencional a altas dosis que las que reciben una modalidad de Walking Epidural [2, 5]. Parece lógico pensar que es debido a la mayor tasa de bloqueo motor en el primer grupo y que impide o dificulta a las mujeres ayudar voluntaria e involuntariamente al nacimiento durante la segunda fase del parto [11]. Sobre la hipotensión o la bradicardia fetal ya hemos anteriormente explicado que para el caso de la analgesia epidural a bajas dosis no se ha demostrado que sea causa clínicamente significativa de un mayor índice de cesáreas en éstas mujeres.

Por tanto lo que sí ha aportado la Walking Epidural no es tanto la posibilidad de deambulación como método efectivo de evitar un fracaso de parto, porque no parece que esto lo sea, sino una búsqueda constante en el uso de anestésicos locales a bajas dosis con modalidades de administración más flexibles, con una tasa de éxito muy similar a la del parto natural.

Sobre en quiénes y cómo aplicar la técnica aún parece que queda mucho por decidir. Actualmente la Walking Epidural no es la modalidad estándar de analgesia epidural salvo para algunos autores en sus centros [12]. Otros prefieren reservarla para aquellas mujeres que no están en riesgo particular de acabar en cesarea y así evitar la necesidad de suplementar la analgesia a través de un catéter no testeado. Especialmente indicada parece en multíparas en estado de dilatación avanzado en las que en muchas ocasiones la epidural convencional no tiene su efecto hasta el término del parto. El cómo no parece tan importante, si bien podemos optar por realizar una técnica combinada (como yo uso) con un inicio de acción muy rápido, la epidural única a bajas dosis permite igualmente una deambulación segura desde el primer momento siempre y cuando omitamos la dosis test. Incluso realizándo ésta, las mujeres podrán caminar con seguridad una hora más tarde. Personalmente considero que aunque sean pocas las mujeres que luego deciden deambular, siempre será para nosotros más satisfactorio aplicar una técnica que no les coarte esa libertad en un momento tan especial como el nacimiento de un hijo.

Primera Parte: Walking Epidural ¿Summum analgésico o riesgo innecesario?

Bibliografía

1. Stewart, A. and R. Fernando, Maternal ambulation during labor. Current Opinion in Anaesthesiology, 2011. 24(3): p. 268-273.

2. Calimaran, A.L., et al., The Effect of Epidural Test Dose on Motor Function After a Combined Spinal-Epidural Technique for Labor Analgesia. Anesthesia & Analgesia, 2003: p. 1167-1172.

3. Breen TW, Shapiro T, and G. B, Epidural analgesia for labor in an ambulatory parturient. Anesthesia & Analgesia, 1993. 102: p. 919-24.

4. Wilson, M., et al., Ambulation in labour and delivery mode: a randomized controlled trial of high-dose versis mobile epidural analgesia. Anaesthesia, 2009. 64: p. 266-272.

5. UK, C.O.M.E.T.C.S.G., Effect of low-dose mobile versus traditional epidural techniques on mode of delivery: a randomised controlled trial. Lancet, 2001. 358(9275): p. 19-23.

6. Lawrence, A., et al., Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane database of systematic reviews (Online), 2009(2): p. CD003934.

7. Capogna, G., et al., Programmed Intermittent Epidural Bolus Versus Continuous Epidural Infusion for Labor Analgesia. Anesthesia & Analgesia, 2011: p. 1.

8. van der Vyver, M., S. Halpern, and G. Joseph, Patient-controlled epidural analgesia versus continuous infusion for labour analgesia: a meta-analysis. British Journal of Anaesthesia, 2002. 89(3): p. 459-465.

9. Bloom, S.L., et al., Lack of effect of walking on labor and delivery. The New England journal of medicine, 1998. 339(2): p. 76-79.

10. Anim-Somuah M, S.R.H.C., Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. 2011: p. 1-44.

11. Wong, C.A., et al., A Randomized Comparison of Programmed Intermittent Epidural Bolus with Continuous Epidural Infusion for Labor Analgesia. Anesthesia & Analgesia, 2006. 102(3): p. 904-909.

12. Kuczkowski, K.M., Ambulation with combined spinal-epidural labor analgesia: the technique. Acta Anaesthesiologica Belgica, 2004. 55(1): p. 29-34.