Como lo prometido es deuda, os indicamos en el podcast de la antiagregación que haríamos un mayor hincapié en la terapia puente en los casos en los que no hay más remedio que suspender la terapia antiagregante, con el consecuente riesgo de trombosis que ello conlleva si no realizamos una terapia alternativa. En el dilema clínico de riesgo de evento cardíaco/ riesgo de sangrado quirúrgico hay dos grandes pesos en la balanza. Analizamos cómo proceder con el clopidogrel en pacientes de alto riesgo de trombosis para cirugía urgente con riesgo de sangrado, con o sin AAS.
Una consideración importante llegados a este punto es la consideración del riesgo de sangrado de la intervenciones quirúrgicas. En el estudio que vamos a comentar, los autores consideran las distintas cirugías de alto riesgo de hemorragia, pero si consideramos los criterios de la Guía de Práctica Clínica publicada en la REDAR, pertenecerían más bien al grupo de riesgo moderado.
Savonitto, cardiólogo milanés junto a otros cardiólogos italianos realizaron un estudio en fase II en el año 2009 con pacientes con doble antiagregación (clopidogrel y AAS) y que iban a ser sometidos a cirugía urgente (ya sabemos que en el caso de cirugía programada está claro que la actitud correcta es demorar la intervención). En este caso se trataba de intervenciones de riesgo de sangrado moderado (insisto en que los autores consideran aquí un riesgo alto de sangrado) como hemicolectomía, valvuloplastia mitral, bypass aortocoronario, fractura de fémur, cirugía vesical, vitrectomía, histerectomía, nefrectomía, gastrectomía o aneurisma de aorta abdominal.
Todos estos pacientes estaban doblemente antiagregados por tener colocado algún stent fármacoactivo en los primeros 6 meses, o dentro del primer año pero con factores de riesgo como síndrome coronario agudo como indicación del stent, diabetes, insuficiencia renal, disfunción ventricular izquierda severa, cáncer, o colocación anatómica comprometida del stent como tronco principal de la coronaria izquierda, segmento proximal de la descendente anterior o la bifurcación coronaria.
Para minimizar el riesgo de sangrado se suspendió el clopidogrel 5 días antes de la cirugía, mientras que el AAS se suspendió en aproximadamente la mitad de los casos. El último día de suspensión del clopidogrel se iniciaba un tratamiento con tirofibán, un bloqueante de los receptores plaquetarios IIb/IIIa de corta duración de acción y administración intravenosa, a 0,4 µg kg/min iv durante 30 min, seguido de una perfusión continua de 0,1 µg kg/min. Esta dosis se disminuyó a la mitad en casos de insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina menor de 30 ml/min.
La perfusión continua de tirofibán se interrumpió 4 h antes de la intervención quirúrgica (8 h en caso de insuficiencia renal). A las 2 horas de finalizar la cirugía, se repetía el mismo protocolo (bolo + perfusión), y se continuaba hasta 6 h después de la reintroducción del clopidogrel.
Esta reintroducción se efectuaba con una carga de 300 mg oral (4 tabletas) en cuanto la vía digestiva estaba disponible, para luego continuar con una dosis diaria de 75 mg. En condiciones ideales (la mitad de los casos), la AAS no era interrumpida en el periodo perioperatorio a dosis de 75-100 mg oral una vez al día. En los casos de no estar disponible la vía digestiva, se utilizaba la intravenosa con acetilsalicilato de lisina a dosis de 250 mg una vez al día.
Interrupción media del clopidogrel: 5 días (3-15).
Duración media del tratamiento con tirofibán: 4 días (3-5).
El aspecto más destacado a pesar de la muestra tan limitada, es que no hubo ningún efecto adverso cardiaco ni tampoco ninguna reintervención por sangrado en el periodo perioperatorio, y es el primer estudio prospectivo que analiza este aspecto.
Una pena no disponer de un grupo control y, por supuesto, de pacientes con alto riesgo de sangrado según el protocolo de nuestra Guía de Práctica Clínica.