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Revirtiendo el bloqueo neuromuscular con TOF en fase de recuperación (4 respuestas) ¿Sugammadex o neostigmina?

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Ya sabemos que no es posible revertir un nivel de bloqueo T1 con neostigmina. La recomendación clásica es con dos y mejor tres respuestas al TOF, si bien, tendremos mayores posibilidades de alcanzar el TOF> 0,9 y evitar el bloqueo residual administrando neostigmina con las cuatro respuestas del TOF presentes.

 

Un artículo procedente de Hungría y publicado en Anesthesiology de Julio de 2013 muestra unos interesantísimos datos acerca de la conducta a seguir cuando, al final de la cirugía, observamos una recuperación espontánea del TOF con aparición de cuatro respuestas. En concreto estudian 80 pacientes con dosis inferiores de sugammadex a las recomendadas:

 

Las posibilidades para alcanzar el TOF de 1 son:

 

Neostigmina 0,05 mg/kg 8,5 ± 3,5 min

Sugammadex 2 mg/kg 1,8 ± 0,9 min

Sugammadex 1 mg/kg 2,1 ± 0,8 min

Sugammadex 0,5 mg/kg 4,1 ± 1,9 min

 

A la vista de los resultados, el sugammadex a DOSIS INFERIORES  a las que estamos acostumbrados a manejar es capaz de alcanzar un TOF ratio de 1 a partir de la presencia de cuatro respuestas en el TOF alcanzadas de manera espontánea (fase de recuperación) de manera rápida a dosis de 1 mg/kg aunque también es eficaz a dosis de 0,5 mg/kg aunque necesite mayor tiempo para ello, estadísticamente significativo (clínicamente perfectamente asumible por otra parte). Además, en caso de utilización de neostigmina, el tiempo necesario para alcanzar un TOF ratio de 1 fue el doble de la dosis más pequeña de sugammadex (0,5 mg/kg).

 

Muy recomendable la lectura del editorial publicado en el mismo número de la revista y del que la casa comercial debería tomar buena nota:

 

necesitamos NUEVAS PRESENTACIONES de sugammadex de por ejemplo 100 mg y 25 mg que abaratarían su utilización y un mayor número de pacientes podrían beneficiarse de su rápida y completa acción en detrimento de la neostigmina, especialmente en los casos de cuatro respuestas al TOF al final de la cirugía.

 

Por último. es importante destacar que si la monitorización que estamos utilizando es cualitativa,  a partir de un TOF ratio de 0,4 percibiremos las cuatro respuestas iguales, lo cual es importante si vamos a utilizar neostigmina, puesto que si la recuperación espontánea es ya completa o casi, la administración de neostigmina en estos casos puede provocar debilidad muscular.

 

Lectura recomendada

1. Pongrácz A, Szatmári S, Nemes R, Fülesdi B, Tassonyi E. Reversal of Neuromuscular Blockade with Sugammadex at the Reappearance of Four Twitches to Train-of-four Stimulation. Anesthesiology. 2013 May 9. 

 2.     Kopman AF, Brull SJ. Low-dose Sugammadex Reversal: There Is No Such Thing as a Free Lunch. Anesthesiology. 2013 May 9.

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