Tradicionalmente el tratamiento inicial del shock hemorrágico en un paciente politraumatizado se realizaba con cristaloides para reemplazar la pérdida de líquido intravascular. Sin embargo, en casos de hemorragia masiva (aquella que obliga a la transfusión de más de 10 Concentrados de Hematíes (CH) en 24 horas), esto puede no ser suficiente además de provocar una coagulopatía dilucional.
Cuando se presenta un caso de hemorragia masiva con riesgo para la vida debemos activar un protocolo de transfusión masiva, que puede ser:
6 unidades de CH sin cruzar (grupo O o específica de su grupo)
4 unidades de plasma fresco congelado (PFC)
1 concentrado de plaquetas obtenidas por aféresis (1 pool de plaquetas si proceden de capas leucoplaquetarias).
La proporción de 6:4:1 de CH, plasma y plaquetas reemplaza aproximadamente el 70% del volumen eritrocitario y el 60% del volumen circulante plasmático en un individuo de 70Kg.
¿Es segura la administración de sangre sin cruzar?
En la serie publicada por Dutton y cols en 2005 de 161 pacientes traumatizados con shock hemorrágico, se transfundieron 581 concentrados de hematíes del grupo O sin encontrar ninguna reacción hemolítica aguda. En 10 hombres Rh negativo que recibieron sangre del grupo O positivo (con una media de 17 CH por paciente), solo uno desarrolló anticuerpos antiD.
Hoy en día la transfusión de sangre sin cruzar o sin completar el test de screening de anticuerpos en situaciones de emergencia se considera segura (0,4% de reacciones transfusionales hemolíticas).
A la hora de priorizar la disponibilidad del grupo O negativo, las mujeres en edad fértil (< 50 años) tienen preferencia sobre los hombres y las mujeres > 50 años que pueden llegar a recibir O positivo en caso de necesidad.
Recientemente, el protocolo de transfusión masiva publicado por Goodnough y cols utilizado en su centro se basa en la proporción 6:4:1 y podría resumirse así:
Ante una situación de urgencia con un cuadro de shock hemorrágico por hemorragia masiva en la que podamos prever una transfusión de más de 10 CH y donde esté indicada la transfusión inmediata, se obtendrán muestras para hemograma, estudio de coagulación y pruebas cruzadas, y se activará el protocolo de transfusión masiva:
6 unidades de CH grupo O
4 unidades de PFC
1 concentrado de plaquetas (aféresis)
Tras la transfusión se evalúa nuevamente la coagulación:
Si INR > 1,5: transfusión 4 unidades de PFC, y repetir hasta la normalización del INR.
Si plaquetopenia < 25000: transfusión de 1 concentrado de plaquetas para llegar a 30000.
Si fibrinógeno < 100 mg/dL: indicación de 10 bolsas de crioprecipitado.
El protocolo se desactiva si el sangrado está controlado y las pruebas de laboratorio se normalizan, mientras que en caso contrario puede repetirse.
Evidentemente y, si la situación lo requiere, se pueden considerar otras medidas como antifibrinolíticos, concentrado de complejo protrombínico o factor VII recombinante activado.
Lectura recomendada
Goodnough LT, Spain DA and Maggio P. Logistics of transfusion support for patients with massive hemorrhage. Curr Opin Anesthesiol 2013; 26:208-214.
Dutton RP, Shih D, Edelman BB et al. Safety of uncrossmatched type-O red cells for resuscitation from hemorrhagic shock. J Trauma 2005; 59:1445–1449.