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Monitorización neuromuscular. ¿Cómo y dónde?

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En un editorial reciente de 2012 en Anesthesiology se llama la atención sobre el elevado porcentaje de bloqueo residual (TOF < 0,9) diagnosticado en el periodo postoperatorio inmediato en USA, nada menos que el 42%, cifra muy elevada a pesar de la utilización de la monitorización neuromuscular.

Entonces, ¿qué es lo que no funciona?

Como demuestran Thilen y cols en un artículo del mismo número de la revista, al estudiar de forma prospectiva una cohorte de 180 pacientes, de los cuales 150 recibieron bloqueantes neuromusculares y fueron incluidos en el estudio.

Un dato relevante es que los 150 pacientes fueron monitorizados a criterio del anestesiólogo responsable que, a su vez, desconocía que el paciente iba a ser valorado nuevamente en la Unidad de Recuperación del bloqueo neuromuscular. Esto nos da una idea de lo extendida que está ya la monitorización neuromuscular en USA, pero…entonces por qué ese 42 % de bloqueo residual.

La primera variable importante a valorar es la utilización de neuroestimuladores cualitativos, curiosamente mayoría en USA. Esto es una importancia vital a la hora de diagnosticar un bloqueo residual, puesto que es sabido que cuatro contracciones iguales valoradas tactilmente  o visualmente pueden acontecer con TOF a partir de 0,4. Por tanto, puede infradiagnosticar el bloqueo residual. De hecho, se ha descrito una parálisis residual que oscila entre el 38-64% de casos monitorizados en al adductor pollicis con un monitor cualitativo.

Y la segunda variable a considerar es el sitio de la monitorización, en este caso dos placas motoras predominantes: el corrugator supercilii en la musculatura del ojo y el adductor pollicis en la mano. Cuando no es posible monitorizar el adductor pollicis, es común recurrir a la musculatura ocular (corrugator supercilii u orbicular) tras estimulación del nervio facial. Sin embargo, diversos estudios han demostrado que la recuperación del bloqueo motor sucede ANTES en la musculatura del corrugator supercilii que en la del adductor pollicis, y esto tiene una gran importancia clínica tal y como demuestra Thilen en su estudio, donde los pacientes monitorizados en la musculatura del ojo tuvieron una mayor incidencia de parálisis residual (52%) en comparación con los monitorizados en el adductor pollicis (22%).

 

CONCLUSIONES

 

1º MONITORIZACION EN EL ADDUCTOR POLLICIS

Como hemos visto, la monitorización del TOF en el adductor pollicis se asocia con una menor incidencia de bloqueo residual. Si no es posible su utilización intraoperatoria, es obligatorio realizarla al final de la cirugía accediendo a la mano de nuestro paciente cuando sea posible previo a la extubación.

 

2º NEUROESTIMULADOR CUANTITATIVO

De poco servirá el punto anterior si no tenemos la precaución de utilizar un neuroestimulador cuantitativo que nos indique el porcentaje de TOF. No hay que olvidar que, en caso de utilizar un neuroestimulador cualitativo, un TOF sin debilitamiento en el adductor pollicis se advierte a partir de TOF 0,4, motivo por el cual aumentará nuestra incidencia de bloqueo residual.

 

Para evitar el bloqueo residual necesitamos 2 cosas:

 

Una MANO y un monitor CUANTITATIVO

 

Bibliografía

Thilen SR, Hansen BE, Ramaiah R, Kent CD, Treggiari MM, Bhananker SM. Intraoperative neuromuscular monitoring site and residual paralysis. Anesthesiology. 2012 Nov;117(5):964–72.

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