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CUIDADOS DURANTE LA ISQUEMIA

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CUIDADOS DURANTE LA ISQUEMIA

Como sabemos la isquemia es un procedimiento que facilita el vaciamiento de la sangre en las extremidades. Esto se consigue con la ayuda de una venda de látex elástica especial para este procedimiento (esmarch) y con un manguito de presión que impida su llenado posterior. Esta maniobra permite un campo quirúrgico exangüe y unas condiciones quirúrgicas óptimas, minimiza la pérdida de sangre, facilita la identificación de estructuras vitales y reduce el tiempo quirúrgico. Se usa principalmente en intervenciones quirúrgicas ortopédicas.

La responsabilidad de la isquemia, mantenimiento, aplicación y las posibles complicaciones recaen tanto en el cirujano como en el anestesiólogo.

Las recomendaciones  a la hora de realizar la isquemia son:

Colocar un relleno liso y cómodo antes de colocar el manguito para evitar traumatismos en la piel. Antes de inflar se  debe quitar todo el aire del manguito y adaptarlo suavemente sin arrugas.  Es preferible la colocación proximal a la extremidad (en el muslo o brazo) porque las cantidades mayores de tejido y el  músculo protegen a los nervios de una lesión potencial.  Poner el torniquete sobre el punto de máxima circunferencia de la extremidad. Se desaconseja la colocación debajo de la rodilla o codo.

El torniquete debe inflarse rápidamente para impedir que la sangre quede atrapada en la extremidad durante el periodo en que la presión del manguito excede a la venosa pero no a la arterial.

Los efectos del inflado del torniquete son:

Un cambio en el volumen central de la sangre y aumento teórico de las RVS.  Esto conduce a aumentos leves de las presiones arteriales sistémicas y venosas centrales que son generalmente benignas. Estos cambios pueden ser importantes en pacientes con enfermedades cardiovasculares subyacentes.

En cuanto a la presión del torniquete, el fin es producir un campo incruento y/o contener anestésico local.  Por lo tanto, la presión del manguito necesita ser suficientemente alta para impedir el paso de la sangre arterial y venosa e impedir la lesión nerviosa.  Por lo que el objetivo será producir una presión baja, sin riesgos, que mantenga la oclusión arterial y la hemostasia.

Esta presión dependerá de:

Tamaño de la extremidad,  pacientes más obesos requieren mayor presión.
Tamaño del manguito, los manguitos más amplios transmiten mejor la compresión al tejido.
Enfermedad periférica vascular, serán necesarias presiones altas en pacientes hipertensos.
El rango aproximado:  Medida de la presión arterial preoperatoria del paciente y mirar las gráficas de presiones del paciente. Inflar el manguito con 50-75 mm Hg adicionales para el brazo y 75-100 para la pierna por encima de la basal.  Aunque habitualmente se trabaja con presiones mayores sin producir efectos colaterales.

Los límites absolutos para el torniquete de isquemia y compresión nerviosa no se han establecido. No hay regla sobre cuánto tiempo puede inflarse un manguito sin riesgo. El máximo de riesgo recomendado en la literatura oscila de 1-3 horas. El tiempo recomendado es menos de 1,5 horas, 2 como máximo. Los estudios histológicos muestran necrosis celular y degeneración muscular a partir de 2 a 3 horas.

A veces es necesaria la prolongación del tiempo de isquemia para ello es necesaria la reperfusión, estos tiempos permiten la corrección de anormalidades metabólicas en la extremidad y restaurar los almacenes depleccionados de energía, se recomienda reperfusiones de 15 a 20 minutos.

A la hora de desinflar el torniquete de isquemia hay que tener en cuenta los cambios bioquímicos y hemodinámicos con descensos moderados de la tensión arterial de 14-19 mm Hg e incrementos leves en la frecuencia cardiaca, estos cambios son normalmente bien tolerados pero pueden ser significativos en pacientes con enfermedad cardiovascular coexistente. Por lo que durante el desinflado es conveniente vigilar la monitorización del pulso y presión sanguínea, procediendo lentamente.

 

 

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