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ANAFILAXIA Y ANESTESIA


La anafilaxia es una reacción alérgica severa que puede causar la muerte. El concepto de anafilaxia engloba tres tipos de reacciones:

1. Reacciones agudas mediadas por IgE. Son las únicas que se estudian con tests cutáneos. 60% de las anafilaxias perioperatorias. La severidad de la reacción puede aumentar con una nueva exposición al agente causal en un breve espacio de tiempo (meses) a diferencia de otro tipo de reacciones cuya severidad es la misma.

2. Reacciones agudas no mediadas por IgE o anafilactoides: mediadas por IgG o IgM. Las reacciones no mediadas por IgE (casi todas las reacciones a radiocontrastes) se pueden reducir en frecuencia e intensidad con antihistamínicos y glucocorticoides

3. Reacciones agudas sin mecanismo inmunológico: liberación directa de histamina de mastocitos y basófilos.

La prevalencia de anafilaxia durante la anestesia general varia entre 1:3500 a 1:25000, con una mortalidad en torno al 3- 6 %. Los desencadenantes de anafilaxia mediada por IgE más frecuentes en el entorno perioperatorio son relajantes neuromusculares, látex, antibióticos, barbitúricos y opioides. Típicamente la clínica aparece en los primeros 30 minutos de anestesia cuando la causa es por relajantes musculares e hipnóticos, mientras que después de 30 minutos suele ser debido a antibióticos, látex, etc.

El látex es el responsable del 17% de anafilaxias perioperatorias.
Es una reacción mediada por IgE. Suele ser tardía (30 min. tras la inducción: ej manipulación de vísceras con guantes de látex).
El contacto más frecuente de látex es con guantes, drenajes y catéteres.
Existe un mayor riesgo de sensibilización en trabajadores sanitarios y niños con espina bífida. Así mismo, en pacientes con cirugías múltiples: especialmente cirugía abdominal y genitourinaria.
Está descrita una reactividad cruzada con plátano, kiwi, aguacate, castaña, papaya, patata y tomate.

Clínicamente pueden existir síntomas cutáneos (enrojecimiento, urticaria, angioedema), síntomas respiratorios (congestión nasal, disfonía, tos, sibilancias, disnea, estridor), síntomas gastrointestinales (naúseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal) y síntomas cardiovasculares (taquicardia, bradicardia, hipotensión, shock).
El diagnóstico clínico de anafilaxia se puede establecer en los siguientes casos:

Si algún síntoma cutáneo + (sibilancias ó estridor ó disnea) ó (hipotensión ó shock)
Si 2 ó más: síntomas cutáneos
sibilancias estridor disnea
hipotensión shock
síntomas gastrointestinales
Si hipotensión ó shock

En importante tener en cuenta que en el entorno quirúrgico los síntomas cutáneos pueden pasar desapercibidos por estar el paciente tapado con trapos quirúrgicos. En cuanto a los síntomas respiratorios, en ocasiones se manifiestan como un aumento de la presión pico inspiratoria o como un aumento de la ETCO2.

Como prueba de laboratorio debe solicitarse la Triptasa sérica, que es una proteasa presente en los mastocitos. La medición se realiza entre 15 minutos y 3 horas del inicio de los síntomas (valor pico a los 30-60 min). Su valor decrece a las 10 horas y retorna a las cifras basales a las 24 horas de la reacción (valor normal: <1 ng/ml). En pacientes con antecedentes de anafilaxia perioperatoria se recomienda control preoperatorio del asma, administración lenta de antibióticos y otros agentes de alto riesgo, evitar beta-bloqueantes, IECAs y fármacos que liberen histamina, así como una inducción y mantenimiento con halogenados en caso de anestesia general. El tratamiento es Adrenalina: de elección para la hipotensión, el broncoespasmo y el angioedema.

6 Comentarios

  1. ¿De verdad alguna vez has solicitado la triptasa sérica por una reacción anafiláctica? Yo creo que, entre que la pides y llega, ya has vendido todo el bacalao. No sé.

  2. Hola Dra Jomeini, encantado de verte por aquí. Me alegra que te intereses por el tema. Te aclaro que en mi hospital la batería de pruebas ante la sospecha de anafilaxia perioperatoria no sólo incluye a la triptasa, sino también factores del complemento c3a y c5a, IGE, ect. Te lo escaneo y lo cuelgo o te lo mando sin problemas. De cualquier manera lo más útil es la triptasa, ya que es muy estable en plasma y no retorna a sus valores normales hasta las 24 horas. Precisamente esa es la razón por la que merece la pena solicitarla aunque ya hayan pasado algunas horas desde el cuadro clínico. Por supuesto que la sospecha clínica de anafilaxia implica poner el tratamiento sin esperar el valor de la triptasa. Te será muy útil para hacer el diagnóstico diferencial con cuadros clínicos que debutan de forma parecida (reacción vasovagal, infarto de miocardio, síndrome carcinoide, ect…). Por otro lado, otra proteína implicada es la histamina plasmática que, sin embargo, tiene su pico máximo a los 5 minutos, y vuelve a la normalidad a los 15-30 minutos, lo que complica su medición (en este caso sí que se vende el bacalao).
    Mi consejo, si me lo permites, es que solicites triptasa sérica cuando tengas sospecha de anafilaxia y, si puedes, pide un valor a las 24 horas para comprobar la disminución de su valor hasta la normalidad.
    Y si te ponen «pegas»….tirón de orejas al laboratorio que esto no es nuevo.
    Un abrazo

  3. Para ilustrar el caso os contaré que una compañera tuvo un caso de un paciente sospechoso de sufrir una reacción anafiláctica. Decidí pedirle Triptasa sérica y me remitieron al analista de guardia que puso la excusa que en 30 años de vida del hospital nunca la habían pedido y que lógicamente no podían permitirse tenerla en depósito para los caprichos de los facultativos. Cuando le argumenté la frecuencia y gravedad de esta clase de reacciones no supo qué contestar. Por supuesto al día siguiente le pasé por registro al director una carta con la bibliografía de esto y demandando el kit en cuestión. Un saludo

  4. En mi hospital hemos tenido varios casos recientes de anafilaxia perioperatoria en los últimos 3-4 años , uno por amoxicilina y al menos otro confirmado por latex, un tercero pendiente de confirmar. En todos los casos sacamos triptasa. En total tres determinaciones en 24 horas creo recordar. Tenemos la suerte de tener un Servicio de Alergiología en estrecha colaboración con nosotros y viceversa, de forma que hacemos pruebas de provocación intravenosa con hipnóticos y mórficos. Afortunadamente los 3 casos se controlaron con el tratamiento habitual, corticoides , B2 y adrenalina i.v, en el último caso incluso precisó perfusión de noradrenalina durante unas horas por hipotensión como único síntoma durante. El primer y segundo caso tuvieron repetición leve de la sintomatología a las 6 horas aproximadamente y el primero ventilación mecánica durante 8h aprox.
    Muchas gracias por plantear el tema.

  5. Gracias a ti sonsomar por tu interés. Enhorabuena por vuestros diagnósticos. Nada como ir «por delante» en una situación tan aguda como ésta.
    Próximamente colgaremos un minitest de anafilaxia y anestesia que espero que disfruteis.
    Un saludo

  6. Hoy he visto a una mujer joven en la consulta que refería ser alérgica a la penicilina y a la eritromicina. La clínica consistía en síntomas cutáneos acompañados de síntomas gastrointestinales (vómitos). Pues bien, eso es diagnóstico de anafilaxia. Sin embargo, también refiere una reacción mucocutánea con la administración de dexketoprofeno, que no se acompaña de otra sintomatología y que, por tanto, no es anafilaxia. Simplemente quiero resaltar la importancia de la clínica gastrointestinal a la hora de hacer la anamnesis a nuestros pacientes, clínica que normalmente «olvidamos» puesto que nuestro entorno, muchos de nuestros pacientes están eso, ANESTESIADOS.

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